Skip to main content

Alvorlig blødning udviklet ved ophobning af dabigatranetexital pga. nedsat nyrefunktion

Anne Mette Skjødt-Jensen1 & Anne-Mette Hvas2

9. jun. 2014
4 min.

Det nye orale antikoagulantium dabigatran kom på markedet i Europa i 2008 og er en potent, kompetitiv, reversibel, direkte trombinhæmmer. Trombin bevirker ændring af fibrinogen til fibrin. En hæmning af trombin forhindrer udvikling af tromber. Dabigatran hæmmer både frit trombin, fibrinbundet trombin og trombininduceret trombocytaggregation [1].

Dabigatran er indtil videre godkendt til følgende brug: primær venøs tromboseprofylakse ved knæ-

eller hoftealloplastik, forebyggelse af cerebral og/

eller systemisk emboli ved kronisk atrieflimren hos patienter med hjerteinsufficiens, tidligere apopleksi og transitorisk cerebral iskæmi. Ca. 85% af dabigatran udskilles renalt, så dosis afhænger af patientens nyrefunktion [2].

SYGEHISTORIE

En 77-årig mand, der havde iskæmisk hjertesygdom, var koronar bypass-opereret, havde hypertension, kronisk atrieflimren og pacemaker, var i tabletbehandling for type 2-diabetes mellitus og havde hjerteinsufficiens (uddrivningsfraktion på 30-40%), blev indlagt pga. makroskopisk hæmaturi. Patienten havde pga. kronisk atrieflimren været i behandling med dabigatran gennem et par år forud for indlæggelsen. Under indlæggelsen konstateredes et forhøjet P-kreatininniveau på 180 mikromol/l, og dabigatrandosis blev reduceret til 110 mg to gange dagligt jf. gældende anbefalinger. Et halvt år forinden havde han haft urinretention og makroskopisk hæmaturi. Der blev konstateret blæresten og planlagt operation herfor.

Patienten blev genindlagt et halvt år efter med recidiv af makroskopisk hæmaturi og tilstoppet kateter. Kateteret blev skyllet igennem. Da han fik kliniske tegn på sepsis med hypotension, desaturation, konfusion og aftagende diureser, blev han overflyttet til en intensivafdeling mhp. behandling og monitorering. Anlæggelse af en ventrikelsonde lykkedes ikke pga. blødning i svælget.

P-kreatininniveauet steg til 303 mikromol/l, diuresen aftog, patienten var svært overhydreret, og hjerteinsufficiensen tiltog med et fald i uddrivningsfraktion til 20-30%. Der var indikation for kontinuerlig venovenøs hæmofiltration. Før påbegyndelse viste koagulationstal F (II + VII + X) 0,09, og aktiveret partiel tromboplastintid var 122 sekunder. De øvrige standardkoagulationsanalyser viste også tegn på et svært påvirket koagulationssystem (Tabel 1). I samarbejde med Center for Hæmofili og Trombose, Aarhus Universitetshospital, blev det konkluderet, at der var tegn på dabigatranforgiftning pga. tiltagende nyreinsufficiens gennem længere tid samt den aktuelle urosepsis, og dabigatran blev derfor seponeret.

Der findes i dag ikke en antidot til dabigatran. Dabigatranforgiftning behandles sædvanligvis med forceret diurese evt. ved brug af dialyse. Dabigatran er fuldt dialysabelt, men den kliniske effekt af dette er endnu ikke veldokumenteret. I dette tilfælde var patienten oligurisk, og der var påbegyndt kontinuerlig dialyse ved hjælp af Prismaflexsystemet, Figur 1. For at opnå samme effekt som ved forceret diurese blev ultrafiltration over dialyseapparatet øget ved at øge prædilution.

Patienten havde de følgende dage tegn på svært septisk shock, påvirkede levertal og biokemiske tegn på dissemineret intravaskulær koagulation. Koagulationstallene rettede sig over de følgende fem dage.

Da infektionen blev behandlet, rettede patientens tilstand sig på de øvrige parametre, og han kunne ekstuberes syv dage efter indlæggelsen på intensivafdelingen. Der var fortsat indikation for antikoagulerende behandling pga. kronisk atrieflimren. For at undgå en lignende situation fik patienten warfarin i stedet for dabigatran. Han blev udskrevet i velbefindende til eget hjem uden men og yderligere blødningsepisoder og med normaliseret nyrefunktion med et P-kreatininniveau på 80 mikromol/l.

 

 

DISKUSSION

Selvom dabigatrandosis blev reduceret pga. forhøjet P-kreatininniveau iht. gældende anbefalinger, fik patienten i sygehistorien svær koagulopati under indlæggelse for hæmaturi og efterfølgende udvikling af svær urosepsis med akut nyreinsufficiens som forværring af en kendt let kronisk nyreinsufficiens.

Det kan ikke udelukkes, at den makroskopiske hæmaturi hele tiden har skyldtes dabigatranbehandling.

Sygehistorien illustrerer, at patienter, der er i dabigatranbehandling og har nedsat nyrefunktion, bør følges tæt. Ved mindste tegn på blødning og tiltagende nyreinsufficiens bør det overvejes, om dabigatran skal erstattes af et andet antikoagulerende præparat, særligt fordi der endnu ikke findes en antidot til dabigatran på markedet. Dabigatran bør pauseres hos sepsispatienter, der har risiko for udvikling af dissemineret intravaskulær koagulation, da der er øget risiko for udvikling af akut nyreinsufficiens og dermed risiko for dabigatranophobning. I stedet kan det overvejes at anvende lavmolekylært heparin som antikoagulantium i den akutte situation.

 

Korrespondance: Anne Mette Skjødt-Jensen, Anæstesiologisk-intensiv Afdeling I, Aarhus Universitetshospital, Brendstrupgårdsvej 100, 8200 Aarhus N.

E-mail: anneskjo@rm.dk

Antaget: 20. februar 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 9. juni 2014

Interessekonflikter: ingen.

Summary

Serious bleeding as a consequence of accumulation of dabigatran caused by renal failure

A 77-year-old male was hospitalized due to haematuria and developed septicaemia. He received dabigatran due to chronic atrial fibrillation. Doses were reduced because of renal failure according to guidelines. The patient showed extensive changes in his entire coagulation system. Due to renal failure forced diuresis was not possible, and continuous dialysis was performed. Patients with renal failure should be monitored closely – if there are any sign of bleeding it is important to consider change of anticoagulant therapy as long as an antidote does not exist.

Referencer

LITTERATUR

  1. www.ema.europa.eu/docs/da_DK/document_library/EPAR_-_Product_
    Information/human/000829/WC500041059.pdf (30. jan 2014).

  2. pro.medicin.dk/Medicin/Praeparater/4423 (30. jan 2014).