Behandling af patienter med patellofemoralt smertesyndrom

Patellofemoral pain (PFP) defineres som retro- og/eller peripatellare smerter, hvor strukturelle forandringer ikke kan påvises klinisk eller billeddiagnostisk,

og hvor det ikke er muligt at bestemme den eksakte smertegivende struktur [1]. Diagnosen stilles typisk efter en grundig klinisk undersøgelse, hvor MR-skanning kan anvendes som supplerende paraklinisk undersøgelse ved mistanke om alvorligere patologi. De danske betegnelser er patellofemoralt smertesyndrom eller forreste knæsmerter. PFP kan debutere efter et traume eller uden erkendt årsag og have et snigende forløb med tiltagende symptomer over uger eller måneder [2]. PFP diagnosticeres og behandles i både primær- og sekundærsektoren. Smerterne er relateret til belastning på bøjet knæ som f.eks. ved trappegang, løb, hop og hugsiddende stilling [1]. I et nyt dansk populationsstudie, der er udført blandt 2.200 gymnasieelever i aldersgruppen 15-19 år, fandt man en prævalens af PFP på 7% [3].

PFP blev tidligere kaldt chondromalacia patellae, da man troede, at smerterne var relateret til bruskforandringer. Man har dog i flere studier påvist, at smerterne ikke er korreleret til graden af bruskforandringer [4, 5], og at brusken kan være makroskopisk normal [6]. Ætiologien er ukendt, men i tidligere studier har man afdækket en række risikofaktorer, især nedsat styrke af m. quadriceps, forsinket aktivering af m. vastus medialis (VM) i forhold til m. vastus lateralis (VL) og en ændret trykprofil for foden under løb [7].

På nuværende tidspunkt giver litteraturen ikke et entydigt svar på, fra hvilke af knæets strukturer smerterne stammer [8]. De foreslåede strukturer har været subkondralknoglen, det laterale retinaculum og synovialismembranen, der kan være inflammeret pga. abnorm sporing af patella i trochlea femoris.

I nye MR-studier har man påvist abnorm sporing med lateral translation og rotation af patella hos personer med PFP samt formindsket kontaktareal mellem patella og femur med forhøjet kontakttryk under almindelig gang og knæbøjning ved PFP [8].

Det diskuteres stadig, om disse ændringer i det patellofemorale led er en reaktion på de smerter, der er forbundet med PFP, eller om de er en del af årsagsmekanismen bag PFP [8]. Der findes dog også andre hypoteser om årsagen til PFP, hvor man bl.a. foreslår, at ændret alignment i det patellofemorale led fører til et forkortet lateralt retinaculum og iskæmi med smerter til følge [9]. Desuden er der Scott Dyes hypotese om ændret vævshomøostase omkring det patellofemoral led pga. patofysiologiske processer i det omgivende væv [8]. På nær Dyes hypotese tyder de nuværende studier på, at en af årsagerne til PFP er ændringer i det patellofemorale led. Behandlingen er derfor fokuseret på at bedre sporingen i det patellofemorale led. De hyppigst anvendte behandlingsformer er træning, stillingskorrigerende skoindlæg, patellatapening og udspænding af muskler og passive strukturer.

En stor procentdel af patienterne med PFP oplever på kort sigt en betydelig smertereduktion ved nonoperativ behandling [10]. I et systematisk review fandt man, at en tredjedel af patienterne var smertefrie ved opfølgning efter mere end 12 måneder [11]. Dette betyder ikke, at spontanforløbet af PFP medfører smertefrihed hos en tredjedel af patienterne, men derimod at under en tredjedel af de patienter, som blev inkluderet i de inddragede studier, blev smertefrie efter en given intervention. I et prospektivt og et retrospektivt kohortestudie indikerer man dog, at langtidsprognosen forbedres, hvis behandlingen igangsættes efter kort symptomvarighed [12, 13]. Det er derfor vigtigt at vide, hvilken behandling der er bedst at anvende til denne patientgruppe.

Formålet med denne statusartikel er at gennemgå de dokumenterede resultater af de aktuelle behandlingsmuligheder som basis for en evidensbaseret anbefaling for behandling af PFP.

BEHANDLING

Træning

En metaanalyse fra det seneste systematiske review om ikkekirurgisk behandling af patienter med PFP, viste en signifikant bedre effekt efter både 12 uger og et år med et multimodalt træningsprogram end med placebo [10]. Den viser ydermere en tendens til, at effekten af multimodal behandling øges med antallet af komponenter [10], herunder neuromuskulær træning, styrketræning af m. quadriceps, udspænding af muskulaturen og udspænding af ligamenterne omkring hofte og knæ. Ved neuromuskulær træning fokuseres der på balance og alignment og ikke på øgning af muskelstyrke som det primære formål.

I enkeltstående randomiserede studier har man ligeledes påvist mere positiv effekt hos en gruppe, der gennemgik træningsprogrammer med fokus på generel quadricepstræning (udført i åbne eller lukkede ledkæder) og isoleret træning af hoften [14, 15], end hos en gruppe, der ikke fik behandling. I et enkelt studie, som ikke er medtaget i det nyeste review, indikerer man, at kombinationen af quadricepstræning og hoftetræning giver større reduktion af smerter end quadricepstræning alene [13].

PASSIVE MODALITETER

Tapening

I et netop publiceret Cochranereview har man inkluderet randomiserede studier, hvor der er brugt patellatapening som en del af et behandlingsregime [16].

I et af studierne fandt man, at kombinationen af træning og tapening have en signifikant bedre effekt efter fire uger end træning alene [17], men sammenlagt viste metaanalysen ingen effekt på smerter ved brug af tape sammenlignet med ingen eller placebobehandling, og det konkluderedes, at studierne havde for lav metodisk kvalitet til, at der kunne gives en sikker anbefaling vedrørende tapening [16].

Stillingskorrigerende indlægssåler

Der er evidens for, at korrigerende indlægssåler har bedre effekt på smerter (op til seks uger) end placebo- eller ingen behandling [18, 19]. Collins et al

påviste en signifikant bedre effekt ved brug af stillingskorrigerende indlæg end ved brug af flade indlægssåler efter seks ugers anvendelse [18]. Dette understøttes af et nyere studie af Mills et al, som i et enkeltblindet randomiseret studie påviste, at korttidseffekten af stillingskorrigerende indlæg på smerter og funktion var bedre end ingen behandling [19].

KIRURGI

Kirurgi anvendes i sjældne tilfælde til behandling af PFP. Kettunen et al [20] randomiserede 56 patienter til to lige store grupper. Gruppe 1 blev artroskoperet og instrueret i et otteugers hjemmetræningsprogram, mens gruppe 2 udførte samme otteugers hjemmetræningsprogram, men ikke blev artroskoperet. Den artroskopiske behandling fulgte prædefinerede retningslinjer, baseret på gældende anbefalinger. Der blev foretaget resektion af inflammeret eller fortykket medial plica, afglatning af beskadiget brusk, fjernelse af inflammeret synovium, korrektioner i patellofemoralleddet og resektion eller suturering af eventuelle menisklæsioner. Efter ni og 24 måneder vurderedes funktion og smerter med Knee Pain Scale. Efter ni måneder havde begge grupper fået en signifikant forbedring, men uden en signifikant forskel mellem grupperne. Efter 24 måneder kunne yderligere ændringer ikke registreres. Femårsopfølgningen viste samme resultater, og der var ingen forskel mellem grupperne [21], hvilket indikerer, at artroskopi i tillæg til hjemmetræning ikke har en bedre effekt end hjemmetræning alene.

DISKUSSION

En gennemgang af litteraturen viser, at der i behandlingen af patienter med PFP bør anvendes multimodal fysioterapi bestående af neuromuskulær træning, styrketræning af musklerne omkring hofte og knæ samt udspænding af muskulaturen og de passive strukturer omkring knæet. Derudover kan der eventuelt suppleres med korrigerende fodindlæg, som har vist sig at have en positiv korttidseffekt (op til seks uger).

Mulige virkningsmekanismer

Effekten af behandlingsmodaliteterne forsøges oftest forklaret biomekanisk, idet såvel styrketræning, neuromuskulær træning, udspænding, tapening og indlægssåler kan ændre stillings- og trykforholdene i det patellofemorale led [22, 23]. Effekten af træning forklares oftest ved forbedret muskulær kontrol samt forbedret kontrol af stilling i hofte-, knæ- og fodled, mens stillingskorrigerende indlæg formodes at korrigere en eventuel fejlstilling af foden [22, 24]. Disse forhold ser alle ud til at føre til optimering af patellas alignment i trochlea femoris. Samtidig tyder det på, at træning kan synkronisere VL og VM, således at patella i mindre grad trækkes lateralt, hvorved de laterale kompressionskræfter i det patellofemoral led mindskes [22].

En anden modalitet til at hindre, at patella trækkes lateralt, og til forbedring af PF-leddets biomekanik, er udspænding. Udspænding fokuseres på m. rectus femoris, hasemusklerne og tractus iliotibialis, idet forkortede strukturer potentielt forringer biomekanikken i det patellofemorale led [25]. Til ligeledes at optimere trykforholdene i det patellofemorale led

har patellatapening vist sig at være anvendeligt [26]. Patellatapening medfører desuden en forbedret muskelkoordination mellem VL og VM [23]. Det er dog vigtigt at pointere, at selvom man efterhånden i flere studier har fundet en biomekanisk forbedring af det patellofemorale led og bedre muskelkoordinering af VL og VM ved brug af tape, er der ikke evidens for en klinisk effekt på smerter og funktion.

Subgruppering

Da under en tredjedel af patienterne bliver smertefrie ved den nuværende behandling, må det konkluderes, at der er behov for et forbedret behandlingstilbud. Et sådant kunne baseres på en patientspecifik differentiering af symptomer, objektive fund og aktivitetsniveau. Der er allerede udarbejdet kliniske prædiktionsregler for behandling med stillingskorrigerende indlæg og brug af patellatapening ved PFP. En af prædiktionsreglerne for indlæg viser, at succesraten stiger, hvis patienten har en alder > 25 år, er < 165 cm høj, har en initial værstesmerte < 5,3 på en visuel analog skala, nedsat dorsalfleksion af anklen og en midtfodsbredde, der stiger mere end 10 mm ved belastning [27]. Lesher et al [28] påviste tilmed, at især to variable har betydning for behandlingssucces med patellatapening, nemlig patellart tilt og en tibiavinkel > 5 grader. Hvis disse to variable er til stede, stiger succesraten fra 52% til 83%. Hvis det ved fremtidig forskning på tilsvarende vis klarlægges, hvilke patientkarakteristika der er afgørende for succes i relation til den enkelte terapiform, vil man med en differentieret behandlingsalgoritme formentlig kunne forbedre behandlingen af PFP i væsentlig grad.

Smerter

I litteraturen om PFP har man stor fokus på kræfterne og ændret sporing af patella i det patellofemorale led. Der anvendes en mekanistisk tilgang, hvor muskelaktiviteten og bevægemønstret forsøges ændret for derved at optimere biomekanikken i det patellofemorale led. Nyere forskning tyder dog på, at PFP ikke kun skal betragtes som en simpel overbelastning, hvor der skal fokuseres på fod, knæ og hofte [3, 29]. Patienter med PFP synes at have både en perifær- og en central smertekomponent, nedsat taktil følesans samt ændret opfattelse af varme og kolde stimuli omkring knæet [3, 29]. Disse fund er i overensstemmelse med tidligere fund inden for andre kronisk smerte-problematikker [30]. I fremtidens behandling skal man således muligvis også fokusere på behandling af det neurogene bidrag til kroniske smerter og ikke udelukkende fokusere på muskelstyrke, biomekanik og alignment omkring det patellofemorale led.

KONKLUSION

I behandlingen af patienter med PFP bør man anvende multimodal træning med en kombination af neuromuskulær træning og styrketræning af musklerne omkring hofte og knæ samt udspænding af muskulaturen og de passive strukturer omkring knæet. Derudover kan der eventuelt suppleres med stillingskorrigerende indlægssåler, som synes at have en positivt kortidseffekt (op til seks uger). Det anbefales at iværksætte behandlingen så tidligt som muligt efter smertedebut. De fleste patienter opnår en betydelig smertereduktion, men ofte ikke smertefrihed. Derfor er der p.t. fokus på afdækning af smertemekanismerne ved PFP med henblik på optimering af supplerende smertebehandling.

KORRESPONDANCE: Michael Skovdal Rathleff, Sdr. Skovvej 15, 9000 Aalborg.

E-mail: michaelrathleff@gmail.com

ANTAGET: 15. marts 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 24. juni 2013

INTERESSEKONFLIKTER: ingen.