Indførelse af ny instruks for primær vandafgang til termin gav ikke den ønskede effekt

Der er stigende fokus på udvikling af guidelines og instrukser. Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi har i over ti år udarbejdet evidensbaserede guidelines, der danner udgangspunkt for udarbejdelsen af lokale kliniske instrukser på de fleste af landets gynækologisk-obstetriske afdelinger. Vi antager, at dette arbejde ændrer klinisk praksis og medfører et bedre udkomme for patienterne. Det er imidlertid vigtigt at analysere effekten af disse guidelines, om de følges, og om der opnås den ønskede effekt i patientbehandlingen.

Intentionen med dette arbejde har været at belyse, om en klinisk instruks vedrørende behandlingen af gravide, med primær vandafgang ved termin, følges samt undersøge, om det forventede kvalitetsniveau blev opnået.

Ca. 8% af de spontane fødsler til termin, dvs. efter graviditetsuge 37+ 0, starter med afgang af fostervand uden veer, også kaldet prelabour rupture of membranes (PROM) [1]. Hvis man afventer spontan veaktivitet, vil 56-68% føde inden for 24 timer, 86% inden for 48 timer og ca. 95% inden for 72 timer

[2, 3].

Hyppigheden af infektion hos nyfødte er i litteraturen angivet at være 2-3% [1]. Infektionsrisikoen for mor og barn øges ved et langt tidsinterval fra PROM til aktiv fødsel samt ved langvarig fødsel [4].

I 2008 ændrede man på Gynækologisk-obstetrisk Afdeling Y, Aarhus Universitetshospital, instruksen for håndtering af PROM [4, 5], da der i et Cochranereview [1] var blevet påvist, at tidlig igangsættelse (1-4 timer efter PROM) signifikant reducerede behovet for indlæggelse af den nyfødte på neonatalafdeling (special care nursery) (12,6% mod 16,9%, relativ risiko (RR) 0,72), samt hyppighed af chorioamnionitis (RR 0,74) og post partum-endometritis (RR 0,30). Kvinder, der fik tidlig igangsættelse, var desuden mere tilfredse med forløbet end kvinder, der ikke fik tidlig igangsættelse. Risikoen for kejsersnit og instrumentel forløsning med vakuumekstraktion og tang var uændret.

Ifølge den tidligere instruks påbegyndtes igangsættelse tidligst fire timer efter PROM med mulighed for at afvente spontane veer i op til 24 timer. Intravenøst administrerede antibiotika blev givet som profylakse mod neonatal infektion med gruppe B-streptokokker efter 24 timers PROM eller ved tegn til chorioamnionitis.

I henhold til den nye instruks bør vurdering på fødegangen og igangsættelse ske inden for 1-4 timer, og antibiotikabehandling skal indledes efter 18 timer eller ved tegn på chorioamnionitis. Dog gives antibiotika først, når kvinden er i aktiv fødsel. Børn født efter ≥ 18 timers PROM indlægges til observation for infektion i 48 timer på et barselsafsnit, selv om der er givet antibiotika profylaktisk, og ambulant fødsel er derfor ikke mulig [6, 7].

På afdelingen havde man en forventning om, at den nye procedure ville medføre, at mindst 70% af

de førstegangsfødende og en højere andel af de flergangsfødende ville føde inden for 18 timer, samt at der ville være reduceret behov for antibiotikaprofylakse og flere ambulante fødsler. Herudover forventedes færre børn indlagt til observation for infektion.

Formålet med denne opgørelse var at belyse, om en ny instruks for PROM blev fulgt, og hvilken effekt den havde, sammenlignet med tal fra litteraturen, målt på følgende parametre: Vurderes fødende med PROM på fødegangen, og påbegyndes eventuel igangsættelse af fødslen inden for 1-4 timer? Opnår man, at mindst 70% føder inden for 18 timer? Endvidere de sekundært afledte effekter; hvor mange fødende får antibiotika, og hvor mange nyfødte henholdsvis indlægges til observation for/får manifest infektion?

MATERIALE OG METODE

I perioden 1. april 2011-30. juni 2011 blev alle fødende med PROM prospektivt registreret på afdelingen. Inklusionskriterierne var angivelse af PROM uden samtidig spontan veaktivitet ved første telefoniske kontakt til fødegangen, gestationsalder ≥ 37 + 0 og intenderet vaginal fødsel. Vi fandt 106 patienter, hvoraf 90 opfyldte inklusionskriterierne. Data stammer fra journalgennemgangen.

Til igangsættelse anvendes enten peroralt indgivet misoprostolkapsel eller intravenøs oxytocininfusion afhængigt af cervikal modenhed og eventuelt tidligere kejsersnit [5].

I perioden var der på afdelingen i alt 1.110 intenderede vaginale fødsler, hvoraf de 90 patienter udgjorde 8%, svarende til den andel, der er beskrevet i litteraturen.

Til statistisk analyse er anvendt Pearson Goodness of Fit χ2-test.

RESULTATER

Tidsramme for vurdering på fødegangen

samt eventuel igangsættelse af fødslen

Femogfyrre af 90 fødende (50%) blev vurderet på fødegangen inden for fire timer efter PROM. Antallet er statistisk signifikant færre end det ønskede mål, at alle fødende skulle vurderes inden for fire timer

(p < 0,001).

De 45 patienter, der blev vurderet senere end fire timer efter PROM, burde fordele sig jævnt ud over døgnet. Som det fremgår af Figur 1, er der imidlertid en signifikant større andel blandt disse, der havde PROM i tidsrummet kl. 23-07 (p = 0,001).

Ved den primære vurdering på fødegangen havde 47 af de fødende med PROM brug for igangsættelse. Heraf påbegyndte man behandlingen hos 12 (26%) inden for fire timer efter PROM, hvilket er statistisk signifikant færre (p < 0,001) end det ønskede mål, at alle fødende med behov herfor skulle igangsættes inden for fire timer. Blandt de resterende 43 patienter havde 11 efter den primære vurdering spontant fået veer og var gået i aktiv fødsel, mens 32 afventede det spontane forløb oftest pga. småveer, men også pga. den fødendes ønske, travlhed eller tvivl om, hvorvidt der reelt var vandafgang, hvilket senere blev verificeret (to patienter). Af disse 32 patienter, der afventede, fik 19 senere brug for stimulation af vekraften.

Angående tidsrammen for fødsel fødte 58 af de 90 patienter (64%) inden for 18 timer. Dette afviger ikke signifikant fra de ønskede 70%. Blandt dem, som blev vurderet inden for fire timer, fødte 67% inden for 18 timer, mens dette var tilfældet for 60% af dem, som blev vurderet på fødegangen senere end fire timer efter PROM.

Af 51 førstegangsfødende fødte 55% inden for 18 timer. Af 39 flergangsfødende fødte 77% inden for 18 timer. De 55% for førstegangsfødende afviger signifikant fra de ønskede 70% (p = 0,019).

De sekundært afledte effekter: forebyggende antibiotika, indlæggelse af nyfødte på barselsafsnit/neonatalafdeling og forekomst af manifest neonatal infektion

34% af de fødende kvinder fik antibiotika under fødslen. Heraf var indikationen for 26 ud af 31 kvinder udelukkende PROM ≥ 18 timer. Fire fødende fik ikke antibiotika, selvom de havde haft PROM ≥ 18 timer. Der var ingen tilfælde af chorioamnionitis under fødslen. En kvinde blev indlagt otte dage post partum og fik behandling for endometritis.

Af børnene blev 22% indlagt på barselsafsnittet til observation for infektion som anbefalet i [6, 7], udelukkende fordi moderen havde haft PROM ≥ 18 timer. I fem tilfælde, hvor der pga. langvarig PROM var indikation for observation af barnet i 48 timer på barselsafsnittet, skete det ikke.

Tre børn blev indlagt til observation på neonatalafdelingen pga. klinisk mistanke om infektion.

Ingen børn fik manifest infektion.

DISKUSSION

Vi har ønsket at belyse, om en instruks for håndtering af PROM baseret på videnskabelig evidens følges, og har fundet, at det kun var tilfældet i et begrænset omfang. Målet at vurdere den fødende 1-4 timer efter PROM blev kun opfyldt i halvdelen af tilfældene, og for kun 26% af dem, der havde behov for igangsættelse, blev dette indledt inden for fire timer.

Instruksen blev i mindre omfang fulgt om natten end om dagen. Mulige forklaringer kan være, at den fødende og/eller jordemoderen prioriterede, at den fødende fik sovet, eller at bemandingen på fødegangen var mindre om natten, og at personalet derfor oftere rådede den fødende til at afvente. Vi finder, at når der foreligger evidens for et behandlingsregime, bør alle patienter behandles i henhold hertil, uafhængigt af tidspunktet på døgnet. Den lokale instruks [5] bliver efter indeværende opgørelse præciseret desangående.

Andelen af førstegangsfødende, der fødte inden for 18 timer, 55%, var signifikant mindre end de forventede 70%. For flergangsfødende opnåedes det ønskede mål.

Hyppigheden af antibiotikaprofylakse samt andelen af indlagte børn er ikke opgjort før indførelsen af den nye instruks, og der sammenlignes med litteraturen: I en randomiseret kontrolleret undersøgelse [8] fik 69,7% af gruppen med afventende behandling af PROM antibiotika pga. PROM ≥ 18 timer eller en temperatur > 38 °C. I vores opgørelse var andelen, der fik antibiotikaprofylakse, 34%. Af de 31 kvinder, som fik antibiotika under fødslen, fik 26 det udelukkende på grund af PROM ≥ 18 timer. Som en følge heraf blev der indlagt flere nyfødte til observation end forventet i forhold til [1], i alt 26% af børnene – de fleste dog på barselsafsnittet. Ingen børn blev inficerede. Fundet er interessant, og må undersøges på et større materiale.

Afdelingen vil arbejde på, at instruksen overholdes via formidling af resultaterne af denne opgørelse til jordemødre og læger, således at andelen af fødende med PROM, der ses og igangsættes inden for fire timer, øges, at flere føder inden for 18 timer, at færre fødende får antibiotikaprofylakse, at færre nyfødte indlægges til observation, og at flere føder ambulant. Fokus på og en indsats for et reduceret antibiotikaforbrug også blandt fødende, er vigtig for minimering af risikoen for udvikling af antibiotikaresistens på nationalt plan. Vi er bekendt med, at samme instruks for PROM bruges på mange af landets øvrige afdelinger, og man må der forvente en lignende problematik.

Brug af evidensbaserede guidelines er en forudsætning for patientbehandling af høj kvalitet. Vi har med dette arbejde erfaret, at indførelse af nye instrukser ikke nødvendigvis fører til opnåelse af de opstillede mål, og at evaluering er vigtig efter indførelse af nye rutiner. Man bør erkende vigtigheden af på forhånd at identificere faktorer, der påvirker komplians over for instrukser, herunder barrierer og fremmede forhold. Man bør på afdelingerne have en overordnet strategi til implementering af nye instrukser; eksempelvis at sikre sufficient information til personalet om baggrund og formål med nye tiltag, og dermed tilstræbe et aktivt samarbejde for at nå de opstillede mål. Endvidere bør det sikres, at beredskabet ikke udgør en hindring for overholdelse af instrukser.

KORRESPONDANCE: Christina Hjørnet Kamper, Gynækologisk-obstetrisk Afdeling Y, Aarhus Universitetshospital, Brendstrupgårdsvej 100, 8200 Aarhus N.

E-mail: christina.h.kamper@skejby.rm.dk

ANTAGET: 5. februar 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 10. juni 2013

INTERESSEKONFLIKTER: