Accelereret patientforløb efter sectio

Introduktion: Konceptet accelereret patientforløb har vist sig at være bæredygtigt ved en lang række kirurgiske indgreb. Formålet med undersøgelsen var at vurdere effekten af et accelereret patientforløb for kvinder, der føder ved kejsersnit, hvad angår postoperativ fysisk formåen, fysisk og psykisk velbefindende samt evne til at varetage amning og pasning af det nyfødte barn.

Materiale og metoder: Projektet blev gennemført som et interventionsprojekt, som blev evalueret på baggrund af målinger før og efter implementeringen af det accelererede forløb frem til to måneder efter udskrivelsen. Tohundrede konsekutivt udvalgte kvinder indgik i projektet i henholdsvis en interventions- og en referencegruppe. Dataindsamlingen foregik ved hjælp af patientjournaler, strukturerede interview og selvadministrerede spørgeskemaer.

Resultater: Den gennemsnitlige indlæggelsestid faldt fra 6,2 dage til 4,7 dage og fra 5,9 dage til 5,0 dage for henholdsvis elektivt og akut kejsersnit. Smertebehandlingen var mere effektiv, og kvinderne var hurtigere i stand til at varetage den fulde pasning og pleje af deres barn i interventionsgruppen uden negative konsekvenser for amningen eller øget behov for sundhedsydelser efter udskrivelsen.

Konklusion: Et accelereret patientforløb kan med fordel introduceres ved planlagt og akut kejsersnit.

Termen accelererede operationsforløb bygger på et koncept om hurtigere postoperativ rehabilitering og nedsat morbiditet ved hjælp af information, optimeret smertebehandling, reduktion af kirurgisk stress samt tidlig oral ernæring og mobilisering [1]. Konceptet har vist sig at være bæredygtigt ved en lang række indgreb [1] inklusive hysterektomi [2].

Der foreligger ingen undersøgelser af accelererede operationsforløb ved kejsersnit. Patientgruppen, der får foretaget kejsersnit, adskiller sig fra patientgrupper, der får foretaget anden kirurgi, ved, at mødrene ud over at komme sig efter selve operationen også skal klare pasning og amning af et eller flere nyfødte børn.

Formålet med denne undersøgelse var derfor at vurdere effekten af et accelereret patientforløb for kvinder, der føder ved kejsersnit, hvad angår postoperativ fysisk formåen, fysisk og psykisk velbefindende samt evne til at varetage amning og pasning af det nyfødte barn.

Materiale og metoder

Projektet blev gennemført som et interventionsprojekt, som led i en Masterafhandling [3]. Der blev udarbejdet retningslinjer for det accelererede forløb, som blev evalueret frem til to måneder efter udskrivelsen på baggrund af målinger før og efter implementeringen af det accelererede forløb. Indholdet i det accelererede forløb fremgår af Tabel 1 .

Rekrutteringen af projektdeltagere, der fødte ved elektivt kejsersnit, foregik for referencegruppens vedkommende i perioden fra den 1. oktober 2000 til den 12. januar 2001 og i perioden fra den 1. februar 2001 til den 18. maj 2001 for interventionsgruppens vedkommende. Rekrutteringen foregik konsekutivt, til der var 50 kvinder i hver gruppe. I rekrutteringsperioden til referencegruppen fødte 66 kvinder, heraf ønskede to kvinder ikke at deltage, og 14 kunne ikke inkluderes som følge af eksklusionskriterierne. Tilsvarende fødte 71 kvinder i rekrutteringsperioden til interventionsgruppen, heraf ønskede en kvinde ikke at deltage og 20 kunne ikke inkluderes som følge af eksklusionskriterierne. Besvarelsesprocenter for begge grupper lå på 96-100.

Rekrutteringen af projektdeltagere, der fødte ved akut kejsersnit, foregik for referencegruppens vedkommende i perioden fra den 1. oktober 2000 til den 8. december 2000, og i perioden fra den 1. februar 2001 til den 14. april 2001 for interventionsgruppens vedkommende. Rekrutteringen foregik konsekutivt til der var 50 kvinder inkluderet i hver gruppe. I rekrutteringsperioden til referencegruppen fødte 86 kvinder, heraf ønskede tre kvinder ikke at deltage, og 33 kunne ikke inkluderes som følge af eksklusionskriterierne. Tilsvarende fødte 74 i rekrutteringsperioden til interventionsgruppen, heraf ønskede tre kvinder ikke at deltage, og 21 kunne ikke inkluderes som følge af eksklusionskriterierne. Besvarelsesprocenter for begge grupper lå på 94-100.

Kvinderne i interventionsgruppen blev mundtligt og skriftligt informeret om det accelererede patientforløb, idet det anførtes, at det forventede forløb ville kunne medføre tre døgns indlæggelse, men længere, hvis tilstanden nødvendiggjorde dette. Ved udskrivelse før femtedagen fik kvinderne udleveret analgetika til selvadministration frem til og med morgendosis på femte postoperative dag.

Undersøgelsen havde følgende eksklusionskriterier: alder < 18 år, ikkedansktalende, kvinder, hvis børn krævede indlæggelse på neonatalafsnittet > 6 timer, kvinder, der havde født tvillinger, kvinder med fødselspsykose, misbrugsproblemer, psykiatriske diagnoser eller debilitet.

Resultatopgørelsen hvilede på journaloplysninger, strukturerede interview og selvadministrerede spørgeskemaer. Interviewene foregik på fjerde og sjette indlæggelsesdag. Spørgeskemaerne udfyldtes 14 dage, en måned og to måneder efter udskrivelsen. Hvis kvinderne var udskrevet tidligere end sjette indlæggelsesdag, foregik interviewene telefonisk.

Projektet blev godkendt af Datatilsynet (j.nr. 2000-41-0065) og af De Videnskabsetiske Komitéer for Københavns og Frederiksberg Kommuner (KF-01-214/00). Statistisk analyse blev udført med χ2 -test, Fishers eksakte test, t-test, og Mann-Whitney U-test. p < 0,05 blev benyttet som signifikansniveau. Data blev indtastet og bearbejdet i SPSS 10.0.

Resultater
Elektivt kejsersnit

De to grupper var sammenlignelige, hvad angår alder, paritet, skolegang, ud dannelse, erhvervsmæssig status, antal hjemmeboende børn, civilstand og støtte fra venner og familie, ligesom der ikke var forskel på de to grupper, hvad angik fødselsvægt og postoperative komplikationer.

Som det fremgår af Tabel 2 faldt indlæggelsestiden ved intervention med halvandet døgn (t-test: p < 0,001), ligesom kvindernes forventning til udskrivelsestidspunkt faldt tilsvarende. Ved postoperativ udspørgen var der ingen forskel i opfattelsen af længden af indlæggelsestiden. Hvad angår amningsparametre var der ingen forskelle mellem ammeproblemer, ammefrekvens eller tidspunkt for, hvornår mælken løb til.

I Tabel 3 er der anført kontakt til primærsektoren i interventions- og referencegrupperne, og det fremgår, at der ikke var signifikant forskel på behov for sundhedsplejerskebesøg og kontakt til egen læge eller behov for vagtlæge eller skadestuebesøg.

Hvad angår smertebehandling havde 70% i interventionsgruppen og 47% i referencegruppen ingen, meget lette eller lette smerter på fjerde indlæggelsesdag (χ2 : p < 0,05), en forskel der svandt senere i det postoperative forløb. Kun få kvinder i begge grupper følte, at smerter forhindrede normal fysisk aktivitet. På fjerde indlæggelsesdag følte kvinderne i interventionsgruppen sig bedre i fysisk stand til at varetage plejen af sig selv og barnet end kvinderne i referencegruppen (χ2 : p < 0,05) gjorde, en forskel der dog forsvandt på sjette indlæggelsesdag. På fjerde indlæggelsesdag var 70% af kvinderne i interventionsgruppen og 50% i referencegruppen i stand til at passe barnet selv, også om natten i hele forløbet (χ2 : p < 0,05), en forskel, der forsvandt i den senere opfølgning. Der var ingen forskel på de to grupper med hensyn til sindsstemning. Mave-tarm-funktionen normaliseredes i interventionsgruppen med defækation efter 2,6 døgn mod 3,1 døgn i referencegruppen (t-test: p < 0,05), men uden forskel i forekomst af kvalme og opkastning.

Akut kejsersnit

De to grupper var sammenlignelige med hensyn til alder, parietet, skolegang, uddannelse, erhvervsmæssig status, antal hjemmeboende børn, civilstand og i forhold til at føle, at de kunne få hjælp og støtte fra venner og familie, ligesom der ikke var forskel hverken på børnenes fødselsvægt eller kvindernes postoperative komplikationer.

Som det ses af Tabel 4 faldt indlæggelsestiden med 0,9 dage (t-test: p < 0,001), ligesom kvindernes forventninger til udskrivelsestidspunktet faldt tilsvarende. Ved den postoperative udspørgen var der ingen forskel i opfattelsen af længden af indlæggelsestiden. Hvad angår amningsparametre, var der signifikant flere i interventionsgruppen, der ammede frem til to måneder efter fødslen (χ2 : p < 0,05), mens der ingen forskelle var på ammeproblemer eller tidspunkt for, hvornår mælken løb til.

I Tabel 5 er der anført kontakt til primærsektor i interventions- og referencegruppen, og det fremgår, at der ikke var signifikant forskel på behov for sundhedsplejerskebesøg og kontakt til egen læge eller behov for vagtlæge eller skadestuebesøg.

74% i interventionsgruppen og 28% i referencegruppen havde ingen, meget lette eller lette smerter på fjerde indlæggelsesdag (χ2 : p < 0,001), en forskel, der forsvandt senere i det postoperative forløb. Kun få kvinder i begge grupper følte, at smerter forhindrede fysisk aktivitet og uden forskel på grupperne. På fjerde indlæggelsesdag følte 66% af kvinderne i interventionsgruppen mod 44% i referencegruppen sig fuldstændig fysisk i stand til at varetage plejen af sig selv og barnet (χ2 : p < 0,05), en forskel, der var udlignet på sjette indlæggelsesdag. Der var ingen forskel på de to grupper med hensyn til sindsstemning.

Mave-tarm-funktionen normaliseredes lige hurtigt i de to grupper og uden forskel i forekomst af kvalme eller opkastning.

Diskussion

Indførelsen af et accelereret patientforløb for kvinder, der føder ved kejsersnit, medførte en nedsættelse af den gennemsnitlige indlæggelsestid på 1-11/2 dag. Kvindernes egen forventning om indlæggelsestidens længde faldt tilsvarende.

Interventionen medførte en forbedret smertedækning, når kvinderne blev spurgt på fjerde indlæggelsesdag. Der var ingen forskel på smertebeskrivelsen efter sjette indlæggelsesdag, men dette kan forklares ved, at der efter sjette indlæggelsesdag ikke var forskel på den smertestillende behandling. Det var således en klar fordel for interventionsgruppen, at de kom nemmere igennem de første og mest belastende dage efter operationen. Mave-tarm-funktionen blev normaliseret hurtigere efter elektivt kejsersnit, men var uændret efter akut kejsersnit. Kvinderne oplevede på et tidligere tidspunkt at føle sig uafhængige af andres hjælp til pasning og pleje af sig selv og barnet.

Nedsættelsen af indlæggelsestiden medførte ikke flere ammeproblemer, og antallet af kvinder, der ammede, faldt ikke. Interventionen medførte ikke øget behov for hjælp fra sundhedsplejen eller kontakter til egen læge, vagtlæge eller skadestuebesøg.

En costbenefitanalyse, der blev lavet for de kvinder, der fødte ved planlagt kejsersnit [3], viste, at interventionen samfundsøkonomisk var fordelagtig med en gennemsnitlig omkostningsbesparelse på ca. 4.200 kr. pr. patientforløb [3].

Der findes få studier om tidlig udskrivelse af kejsersnitpatienter, alle uden specifikke angivelser af pleje- og behandlingsprogrammer [4, 5]. Indlæggelsestiden for kejsersnitspatienter i USA er faldet fra seks dage i 1982 til fire dage i 1992 [6] og Strong et al [5] har foreslået to dages indlæggelse for kvinder, der føder ved kejsersnit, hvis de ingen komplikationer har haft hverken i graviditeten eller i efterforløbet. Ingen af de refererede undersøgelser har dog haft amning eller funktionsniveau som behandlingsmål. I USA har man desuden i mange tidlige udskrivelsesprogrammer for patienter i risikogrupper tilknyttet specialistsygeplejersker, der tilser patienterne i hjemmet i efterforløbet og følger op på behandling og pleje [6], således at sammenligning med danske forhold ikke er mulig.

I et forsøg på en metaanalyse af sikkerhedsaspekterne ved tidlig udskrivelse efter fødsel, herunder kejsersnit, fandt Grullon & Grimes [7], at det ikke var muligt at gennemføre analysen på grund af studiernes forskellige design og mangelfulde statistiske bevisførelse som følge af for små undersøgelsespopulationer. I et prospektivt observationsstudie foretaget af Bossert & Colemann [8] af 1.772 kvinder i 1997-1998 viste man, at indlæggelsestiden efter fødsel, herunder fødsel ved kejsersnit, kunne nedsættes med 0,8 dage uden at medføre et øget antal genindlæggelser.

Konklusion

Et accelereret patientforløb kan indføres for kvinder, der føder ved kejsersnit, med de samme fordele, som det er vist for andre patientgrupper og operationstyper [1], uden at medføre hverken øget morbiditet eller flere ammeproblemer og med nedsat rekonvalescenstid og forbedret smertedække.

Birgitte Degn-Petersen, Nordens Plads 4, 28., lejl. 5, DK-2000 Frederiksberg. E-mail: bdp@post.tele.dk

Antaget: 3. august 2003

Interessekonflikter: Ingen angivet