ADHD hos børn og voksne

Igennem de seneste år er antallet af børn og voksne, der bliver diagnosticeret med attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) steget markant. Blandt børne- og ungdomspsykiatriske patienter i Danmark får ca. 25% en ADHD-diagnose.

ADHD er karakteriseret ved symptomer inden for tre kerneområder: opmærksomhedsvanskeligheder, hyperaktivitet og impulsivitet (Tabel 1).

Ifølge DSM-IV-diagnosekriterierne for ADHD skal der være mindst seks symptomer for opmærksomhedsvanskeligheder eller seks symptomer for hyperaktivitet og impulsivitet til stede, for at diagnosen kan stilles [1]. Symptomerne skal være til stede i mindst seks måneder og have et sådant omfang, at de forstyrrer barnets funktion, og de skal være inkonsistente med barnets biologiske alder. I ICD-10 benævnes tilstanden hyperkinetisk forstyrrelse (F90), og prævalensen er lavere end i det amerikanske system, da der kræves, at symptomer fra alle tre domæner er til stede, før man kan stille diagnosen [2].

Symptomerne skal komme til udtryk i forskellige situationer, for at udelukke at barnets uro og opmærksomhedsvanskeligheder har andre årsager (f.eks. utryghed i skolen, indlæringsproblemer eller disharmoni i hjemmet). Symptomerne skal have medført funktionspåvirkning inden syvårsalderen og må ikke kunne forklares bedre på anden måde.

ADHD manifesterer sig i de tidlige leveår. Prognosen er forskellig, og for dem, som fortsat har ADHD i ungdomsår og voksenalder, ændrer symptomerne sig noget [3]. Blandt andet bliver den udtalte hyperaktivitet mindsket og ofte erstattet af en indre uro og rastløshed. Under halvdelen af patienterne ser ud til at klare sig godt i ungdoms- og voksenlivet [4, 5]. De resterende har fortsat vanskeligheder op i voksenalderen. Der er generelt øget risiko for manglende uddannelse, sociale vanskeligheder, kriminalitet og rusmiddelmisbrug samt en nedsat livskvalitet.

Børn, unge og voksne med ADHD har vanskeligheder med de såkaldte eksekutive funktioner, dvs. store problemer med at skabe sig overblik og struktur samt vanskeligheder med planlægning af aktiviteter. Arbejdshukommelsen er hos de fleste forringet, og for mange gælder, at de har en dårlig tidsfornemmelse. Det gør det svært for dem at planlægge dagligdags aktiviteter, og for børn betyder det ofte store indlæringsmæssige og sociale vanskeligheder; for unge og voksne betyder det problemer med fastholdelse i uddannelsessystemet.

EPIDEMIOLOGI

I undersøgelser er der ifølge ICD-10-kriterier angivet en prævalens på 2-3% af skolebørn. Der ses flere drenge end piger [6]. Antallet af diagnosticerede voksne er øget betragteligt gennem de senere år, og her ses lidt flere kvinder end mænd med diagnosen.

UDREDNING OG DIAGNOSTIK

I Danmark er i 2008 udgivet et referenceprogram, som beskriver udredning og behandling af ADHD hos børn og unge [7]. Børne- og Ungdoms Psykiatrisk Selskab i Danmark har tillige i 2012 udgivet nationale faglige retningslinjer for udredning og behandling, og i Sundhedsstyrelsen udarbejder man p.t. nationale retningslinjer for udredning og behandling af ADHD hos børn og voksne [8].

ADHD er en diagnose, som stilles ved en klinisk undersøgelse. I første omgang må det vurderes, om de diagnostiske kriterier er opfyldt (Tabel 1), hertil kan man bruge rating scales.

I den børnepsykiatriske udredning indgår også observation af barnet enten ved den kliniske undersøgelse og/eller ved observation i skole og fritidsordning. Information fra flere kilder (skole og hjem) er vigtig og indsamles ofte ved et indledende netværksmøde.

I udredningen indgår endvidere en psykologisk undersøgelse eller som minimum en vurdering af barnets kognitive færdigheder mhp. at udelukke evt. dårlig begavelse eller udtalte specifikke indlæringsvanskeligheder som forklaring på barnets symptomer. Barnet bør undersøges somatisk og screenes neurologisk, idet mange børn med ADHD har en skæv udviklingsprofil og har motoriske vanskeligheder.

I udredningen af voksne bør der indhentes informationer fra patientens omgivelser (forældre, partner/ægtefælle) mhp. at få så pålidelige oplysninger som muligt om udviklingen i barndommen, skoleforløbet, den sociale funktion, forløbet af uddannelse mv.

Det er vigtigt at være opmærksom på, at ca. 80% af børn med ADHD har komorbide vanskeligheder, ofte i form af indlæringsproblemer (uafhængigt af ADHD-symptomerne), adfærdsforstyrrelser (udadreagerende, aggressiv adfærd), Tourettes syndrom, angst eller depressive symptomer samt sociale vanskeligheder [9].

Hos voksne med ADHD ses der hyppigt angst, depression samt stresssymptomer, og der kan udvikles personlighedsforstyrrelser (evt. borderline antisocial personlighedsforstyrrelse).

Diagnosticering af børn med ADHD er ifølge Sundhedsstyrelsen en specialistopgave, som skal foretages af en speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri eller pædiatri med erfaring inden for ADHD [10].

ÆTIOLOGI OG PATOGENESE

Genetiske studier af ADHD har vist ca. 80% arvelighed [11], men kortlægning af kandidatgenerne har hidtil været inkonsistent, da det har vist sig vanskeligt at replikere genetiske fund i nye, uafhængige populationer.

Miljøfaktorer antages at have en biologisk indflydelse på hjerneudviklingen, og børn, der er født for tidligt eller med lav fødselsvægt, er i betydeligt forhøjet risiko for at få ADHD, noget der dog kan modereres af moderens omsorg i opvæksten [12, 13]. Mødres rygning under graviditeten er i studier med store befolkningsgrupper fundet at fordoble risikoen for at barnet får ADHD [14, 15]. Også andre påvirkninger kan bidrage til udvikling af ADHD, såsom eksponering for bly, forældrenes opdragelsesstil eller socioøkonomiske faktorer [14].

Det er blevet kortlagt, at der hos personer med ADHD ved funktionelle MR-skanningsundersøgelser på gruppeniveau ses en underaktivering af områder i pandelappen, når man beder forsøgspersonen om at hæmme eller modificere en adfærd [16]. Analyser af volumenforandringer i den grå og den hvide substans med strukturelle MR-skanningsundersøgelser over tid har vist, at den totale hjernevolumen var reduceret hos børn, der havde fået påvist ADHD tidligt i livet; et fund, der persisterede indtil ungdomsalderen. Børn med ADHD er tydeligt forsinket i op til flere år, især i de områder af hjernen, som styrer højere kognitive funktioner [17]. Disse undersøgelser omfatter grupper af børn og unge med ADHD sammenlignet med grupper af raske kontrolpersoner, og der kan ikke anvendes den type undersøgelser på individniveau i dag, da effektstørrelserne er for lave.

Virkningsmekanismen af centralstimulerende medicin på neuralt niveau er kun i ringe grad undersøgt, selv om der kan måles en forbedret performance ved inhibitoriske opgaver efter medicinering med
stimulerende medicin. I flere studier har man dog i longitudinelle målinger ved brug af funktionel MR-skanning påvist en normalisering af den funktionelle aktivering eller en mindre afvigelse ved volumenmålinger med anatomiske MR-skanningsmålinger hos børn, som har ADHD og får behandling [18-20]. En bedre forståelse af de neurale mekanismer bag de terapeutiske virkninger af de anvendte lægemidler vil give en vigtig indsigt i patogenesen og vil kunne fremme udviklingen af forbedrede behandlingsmetoder for ADHD.

BEHANDLING AF ADHD

Ved ADHD benyttes medikamentel og psykosocial behandling. Psykosocial behandling dækker over en kombination af psykoedukation, vejledning, støttende samtaler, tilpasning af det daglige miljø i f.eks. skole og daginstitution og adfærdsorienteret behandling i form af f.eks. forældretræning eller kognitiv adfærdsterapi til unge og voksne. Der er nogen evidens for at benytte forældretræning i behandlingen af ADHD hos børn. De bedste resultater er fundet ved behandling af småbørn [21, 22]. I et Cochranereview om social færdighedstræning til skolebørn konkluderede man, at der ikke var effekt på sociale kompetencer, adfærd og ADHD-symptomer og ingen evidens for denne behandling [23, 24]. Kognitiv adfærdsterapi benyttes i stigende grad hos unge og voksne med ADHD (Tabel 2), mhp. både at træne kompensatoriske mekanismer og behandle evt. komorbiditet. Den foreliggende litteratur tyder på en signifikant effekt på både symptomer, funktion og eventuel komorbiditet [24].

Tilpasning af det daglige miljø i forhold til patientens individuelle behov anbefales altid hos børn og unge. Anbefalingerne er forskellige i forhold til børn, unge, og voksne. Nedenstående behandlingsprincipper benyttes [8, 10, 25].

Ved medikamentel behandling benyttes centralstimulerende medicin primært i form af methylphenidat (MPH), der er førstevalgspræparat. MPH øger
dopamin i synapsespalten ved at hæmme den præ-
synaptiske genoptagelse af dopamin. Dosisstørrelse og -hyppighed er meget individuelt og afhænger bl.a. af patientens behov for at være dækket ind af medicin i eftermiddags- og aftentimerne. Således vil unge og voksne ofte have behov for dette. Atomoxetin (ATX) er et noradrenalin-genoptagelses-inhibitor-præparat. Det er ikke centralstimulerende, men øger mængden af noradrenalin og i præfrontale cortex tillige mængden af dopamin i synapsespalten. ATX benyttes især, når der er behov for døgndækkende behandling af angst, depressive symptomer eller misbrug og ved intolerable bivirkninger af centralstimulerende medicin. I klinikken benytter man af og til en kombination af ATX og MPH ved partiel respons. Der er inkonsistent dokumentation for effekt og bivirkninger ved denne behandling, hvilket er belyst i to mindre studier [26, 27].

Inden påbegyndelse af medikamentel behandling skal der foretages en somatisk undersøgelse, og der skal optages kardial anamnese. Ved symptomer på hjerte-kar-lidelse, eller disposition for dette henvises der til ekg og eventuel udredning ved en kardiolog.

Centralstimulerende medicin og ATX har en del fælles bivirkninger, hyppigst nedsat appetit, vægttab (især centralstimulerende medicin), søvnforstyrrelser, øget puls (4-10 slag/min) og blodtryk (1-5 mmHg). 5-20% har dog atypisk respons med betydelig øgning af puls og blodtryk. Det er vigtigt at være opmærksom på, at vi ikke kender langtidseffekten af selv en beskeden puls- og blodtryksstigning i forbindelse med behandlingen.

En eventuel risiko for pludselig uventet hjertedød ved behandling med MPH og ATX har været genstand for stor opmærksomhed. I flere store epidemiologiske undersøgelser, hvor man inkluderede både børn og voksne, der var i behandling med henholdsvis centralstimulerende medicin og ATX, har man imidlertid ikke fundet øget hyppighed af dette i forhold til baggrundsbefolkningens hyppighed [28-30].

Den medikamentelle behandling monitoreres ved halvårlig klinisk kontrol af effekt, bivirkninger og almen funktion. Puls og blodtryk kontrolleres, og der udspørges om symptomer på hjerte-kar-lidelse. Det anbefales at holde medicinpause ved mistanke om manglende effekt, svære bivirkninger og dårlig komplians samt årligt at vurdere behovet for fortsat medikamentel behandling ved en medicinpause. Det er dog vigtigt at være opmærksom på, at for nogle patienter kan en medicinpause være forbundet med risikoadfærd i forbindelse med impulsivitet og manglende evne til at passe skole/arbejde, f.eks. et job som chauffør.

Korrespondance: Per Hove Thomsen, Børne- og ungdomspsykiatrisk Regionscenter, Aarhus Universitetshospital, Risskov, Harald Selmers Vej 66, 8240 Risskov. E-mail: per.hove.thomsen@ps.rm.dk

Antaget: 13. april 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 12. august 2013

Interessekonflikter:
En udvidet litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatterne.