Adipositas på danske sygehuse - holdninger anno 2000

Introduktion: Formålet med undersøgelsen var at belyse holdninger til adipositas hos de ansvarlige for behandling af adipositas på danske sygehuse.

Materiale og metoder: Der blev sendt spørgeskemaer ud til de ledende overlæger på medicinske afdelinger på danske sygehuse (i alt 64).

Resultater: Svarprocenten var 89. 16% svarede ja til om de mente, at adipositas er en selvforskyldt livsstilssygdom, mens 56% svarede måske. 66% mente, at adipositas bør betragtes som en kronisk tilstand, men kun 32% mente, at adipositaspatienter skal følges livslangt. 50% mente, at behandling af adipositas skulle ske i offentlig regi. De fleste mente, at hvis adipositas blev behandlet, ville sygdom kunne forebygges eller bedres. 72% mente, at adipositas kan behandles. 35% svarede måske til, om det nyttede at behandle adipositas, da vægttab sjældent opnås på langt sigt, og 25% svarede måske til, om det er farligt for fede personer at tabe i vægt. 50% mente, at der bør tildeles flere ressourcer til behandling af adipositas, og at forskning i adipositas skulle opprioriteres, mens kun få svarede nej (6-9%). 33% mente, at der var behov for offentlige adipositasklinikker. Kun 15% mente, at danske læger var sufficient uddannede til at behandle adipositas, og kun 9% svarede nej til, at bedre adipositasbehandling krævede holdningsændringer hos det danske sundhedspersonale.

Diskussion: Der var divergerende holdninger til adipositas hos de medicinske overlæger. De fleste mente, at der er behov for holdningsændringer, oplysning og uddannelse af danske læger og sundhedspersonale i behandling af adipositas.

Overvægt og fedme er forbundet med øget sygelighed og dødelighed (1, 2). 30-50% af den voksne danske befolkning er overvægtige, og 11-13% er adipøse (1). I en rapport fra WHO fastslås det, at fedme er en sygdom, som udgør en hurtigt voksende trussel mod befolkningernes sundhed (3, [http://www.iotf.org/publications]). Adipositas er socialt stigmatiserende og er forbundet med fordomme og diskrimination (3). Adipositas opfattes af mange som en selvforskyldt livsstilssygdom, og den adipøse opfattes ofte som karaktersvag, dum, doven, ulækker, grim, uhæmmet, som en der lyver og snyder og har manglende kontrol over sig selv. Ifølge WHO-rapporten har også ansatte i sundhedsvæsenet negative holdninger til adipøse (3). For eksempel er britiske praktiserende læger mindre tilbøjelige til at ordinere lipidsænkende medicin til adipøse end til rygere (3).

Mange ansatte i sundhedsvæsenet anser behandling af adipositas for frustrerende, tidskrævende og værdiløs, idet de ikke tror, at den adipøse kan ændre livsstil. Generelt har læger og andet sundhedspersonale ikke modtaget undervisning og træning rettet specielt mod behandling af fedme. Desuden kan selv læger med viden om og interesse i fedmebehandling sjældent tage sig af dette på effektiv vis på grund af manglende tid, opbakning, ressourcer og organisering (2).

Formålet med nærværende undersøgelse var at undersøge holdningen til adipositas hos de ansvarlige for behandling af adipositas på danske sygehuse, nemlig de ledende overlæger på medicinske afdelinger i Danmark.

Materiale og metoder

Data blev indsamlet ved hjælp af spørgeskemaer. Spørgeskemaet bestod af to dele, herunder en del med 26 spørgsmål vedrørende holdninger til adipositas og adipositasbehandling. Den anden del, som indeholdt spørgsmål vedrørende demografi og adipositasbehandling på sygehuset, er behandlet i en særskilt parallelartikel (4).

Ved hjælp af Lægeforeningens Vejviser 2000 blev spørgeskemaet sendt til den ansvarlige overlæge på medicinsk afdeling eller endokrinologisk afdeling i de tilfælde, hvor en sådan fandtes på sygehuset (i alt 64 sygehuse). Spørgeskemaer blev udsendt den 5. oktober 2000. Tre uger efter var der kommet 37 besvarelser retur. Spørgeskemaet blev derfor sammen med et rykkerbrev den 31. oktober sendt ud igen til de sygehuse, der endnu ikke havde svaret. Den 23. november havde i alt 50 sygehuse svaret, og der blev i slutningen af november måned rykket telefonisk. Dette resulterede i endnu syv besvarelser. Endelig modtog vi endnu en besvarelse i maj 2001. I et enkelt tilfælde var der ikke svaret på spørgeskemaets del to vedr. holdninger.

Overvægt klassificeres som BMI: 25-29,9 kg/m2 og svær overvægt/fedme/adipositas som BMI ≥30 kg/m2. Ved databehandlingen blev besvarelser udeladt, hvis der var uklarheder om, hvordan svaret skulle forstås (fx dobbeltafkrydsninger). Dataene er analyseret med SPSS 10.0 for Windows 1999 SPSS Inc.

Resultater

I alt 57 havde svaret på spørgsmålene, hvilket giver en svarprocent på 89. Generelt var spørgeskemaerne besvaret fyldestgørende. Tabel 1 viser resultatet af undersøgelsen.

Betydning af adipositas: Næsten alle mente, at fedme er forbundet med øget risiko for sygdom og død. 66% mente, at fedme bør betragtes som en kronisk tilstand eller sygdom, men kun 32% mente, at fedmepatienter skal følges livslangt som fx diabetespatienter. 16% mente, at fedme var en selvforskyldt livsstilssygdom, mens 56% svarede måske til dette spørgsmål.

Regi for behandling af adipositas: Næsten 50% mente, at behandling af fedme skulle ske i offentligt regi, fx hos egen læge, på en hospitalsafdeling med speciel interesse, eller hos en klinisk diætist (68%).

Metode til behandling af adipositas: 72% mente, at fedme kan behandles, primært ved kostomlægning motion og adfærdsterapi, men også ved farmakologisk og kirurgisk behandling.

Effekt af behandling af adipositas: 26% tvivlede på, at fedme kan behandles, og ca. 35% svarede måske til, om det nytter at behandle fedme, da vægttab sjældent opnås på langt sigt. De fleste mente, at hvis fedme blev behandlet, ville sygdom kunne forebygges eller bedres. På den anden side svarede ca. 25% måske til, om det er farligt for fede personer at tabe i vægt.

Ressourcer til behandling af adipositas: Næsten 50% mente, at der bør tildeles flere ressourcer til behandling af fedme, og at forskning i fedme skulle opprioriteres, mens kun få svarede nej (6-9%). 33% mente, at der var behov for offentlige adipositasklinikker, mens 19% svarede nej.

Kun 15% mente, at danske læger var sufficient uddannede til at behandle fedme, og kun 9% svarede nej til, at bedre fedmebehandling krævede holdningsændringer hos det danske sundhedspersonale.

Diskussion

Der var en høj svarprocent i denne undersøgelse, hvorfor resultatet formentlig er repræsentativt for ledende medicinske overlæger på danske sygehuse. Da det var ledende medicinske overlæger, der havde svaret på spørgeskemaet, antages det, at validiteten af de afgivne svar er høj. Nogle af spørgsmålene var måske ledende og mindre konkrete. Da svarene ikke er blevet kontrolleret eller søgt uddybet, må resultatet af undersøgelsen tages med et vist forbehold. Undersøgelsen bekræfter dog tidligere udenlandske undersøgelser, som er resumeret i den tidligere omtalte WHO-rapport (3).

Flertallet fandt, at fedme er forbundet med øget sygelighed og dødelighed, og 66% mente, at fedme er en kronisk tilstand. Det er derfor interessant, at kun 32% mente, at adipositaspatienter skal følges livslangt som fx diabetespatienter. Kroniske sygdomme kræver kronisk behandling og opfølgning. Det kan ikke klares med kortvarende slankekure/behandling. Korte slankekure medfører stort set altid recidiv, vægtøgning efter vægttabet. 35% svarede måske til, om det nytter at behandle fedme, da vægttab sjældent opnås. En af grundene til, at vægttab ikke kan bibeholdes på langt sigt, kan netop være, at de adipøse patienter ikke tilbydes tilstrækkelig behandling, opfølgning og kronisk kontrol. Dansk Selskab for Adipositasforskning har for nylig publiceret klaringsrapporten: »Fedme i Danmark«, hvor der netop argumenteres for kronisk behandling og opfølgning, og der blev foreslået kliniske retningslinjer til behandling og opfølgning af adipositas (2).

26% tvivlede på, at adipositas overhovedet kan behandles, hvilket formentlig skyldes dårlige erfaringer med behandling af overvægt. Igen kan de dårlige erfaringer skyldes utilstrækkelig organisation, manglende ressourcer, mangel på tværfagligt personale samt mangel på tilbud om motion og opfølgning, hvilket også fremgår af resultatet af den anden del af denne spørgeskemaundersøgelse (4). Når det diskuteres, om adipositas kan behandles, er det vigtigt at diskutere succeskriteriet. Tidligere har det været normalvægt. I dag ved man, at kropsvægten generelt øges med alderen, og at vores aktuelle samfundsstrukturer samt hormonelle og biologiske forhold i menneskets organisme gør det vanskeligt at tabe sig til normalvægt. Det er vist i flere interventionsundersøgelser, at selv beskedne vægttab på 5-10% af kropsvægten er forbundet med bedring i alle kendte risikofaktorer for hjerte-kar-sygdom, samt for udvikling af type 2-diabetes (2, 3). Således medførte intensiv livsstilsintervention med diæt og motion til overvægtige med nedsat glukosetolerance (IGT) i Diabetes Prevention Program et vægttab på 7% med en reduktion på 60% i udvikling af type 2-diabetes efter tre år i forhold til kontrolgruppen, der ikke havde tabt i vægt (5).

Målet bør være et initialt vægttab på 5-10%. Når dette er opnået, kan der efter en re-evaluering evt. forsøges yderligere 5-10% vægttab (2). At undgå vægtøgning med alder og tid hos den overvægtige er også en relativ succes.

25% svarede måske til, at det er farligt for adipøse at tabe sig i vægt. Det skyldes formentlig, at flere epidemiologiske undersøgelser har vist, at personer, der havde tabt sig i vægt, havde en højere dødelighed end personer, der ikke havde tabt i vægt (6). Der er en række metodologiske problemer i disse undersøgelser i forhold til spørgsmålet om, hvorvidt det er farligt for adipøse at tabe sig i vægt. Ernæringsrådet har tidligere gennemgået undersøgelserne, og konkluderede at undersøgelserne på grund af metodemæssige begrænsninger ikke gav belæg for at konkludere, at tilsigtet vægttab hos overvægtige og fede personer øgede mortaliteten, om end det ikke kunne udelukkes. Når data fra samtlige typer undersøgelser sammenholdes, er der belæg for at konstatere, at et tilsigtet vægttab medfører bedre psykosocialt og fysisk velbefindende, gunstigere risikofaktorprofil, lavere morbiditet og nedsat mortalitet hos visse grupper af overvægtige og fede personer. Behandling af fedme bør derfor fortsat tilrådes, især ved tilstedeværelse af risikofaktorer eller komplikationer (6).

Akilleshælen i behandling af fedme er dog fortsat, at det aldrig er dokumenteret i en randomiseret klinisk interventionsundersøgelse, at behandling af fedme nedsætter dødeligheden. En af grundene til dette har formentlig været, at man har skønnet, at det i en randomiseret klinisk undersøgelse ikke har været muligt at få en kohorte, der har tabt i vægt, og som bibeholder vægttabet i tilstrækkelig lang tid til, at man kan observere en effekt på dødeligheden. Vi får dog et svar på dette spørgsmål om nogle år, idet der for øjeblikket pågår en undersøgelse i Sverige, nemlig SOS, hvor over 2.000 adipøse patienter, der er blevet opereret for deres adipositas, sammenlignes med over 2.000 adipøse patienter, der får sædvanlig behandling via egen læge. Foreløbige resultater efter seks år viser et vægttab på 25-28 kg hos dem, der er opereret, mod 0 kg hos kontrolgruppen. Udviklingen af type 2-diabetes er markant lavere hos de opererede patienter end hos kontrolgruppen (7, 8). Mortalitetsdata forventes i 2004/2005.

Der er fortsat mange ting, vi ikke ved og forstår vedrørende adipositas, og der er behov for meget mere forskning i adipositas i bred forstand, og det er glædeligt, at mange mente, at der skulle tildeles flere ressourcer til forskning i adipositas samt til behandling af adipositas. Hvis behandling af fedme skal gøres bedre, er det nødvendigt med sufficiente rammer og ressourcer samt tværfagligt personale, hvilket ikke findes eller næsten ikke findes i dagens Danmark (4). Oprettelse af adipositasklinikker/centre vil styrke forskning og udvikling af behandling af fedme i Danmark (2).

Vores undersøgelse støtter WHO-rapporten (3) i, at der er et stort behov for øget uddannelse, og at læger og andre personalegrupper i sundhedsvæsenet bør modtage undervisning og træning i behandling af fedme. Den negative holdning til adipøse personer/patienter skal ændres, og der skal sættes realistiske mål for behandlingen. Da antallet af adipøse er stort, vil alle læger komme i kontakt med adipøse, hvorfor der bør være prægraduat uddannelse i årsager til, forebyggelse af samt behandling af adipositas. Herudover bør der være målrettet postgraduat uddannelse af relevante læger, herunder praktiserende læger samt specialuddannelse og træning i behandling af adipositas for relevant sundhedspersonale i øvrigt.

Som konklusion på spørgeskemaundersøgelsen kan det konstateres, at der var divergerende holdninger til adipositas hos de medicinske overlæger. De fleste mente, at der er behov for holdningsændringer, oplysning og uddannelse af danske læger og andet sundhedspersonale i behandling af adipositas.

Summary

Attitudes to obesity at Danish hospitals in the year 2000.

Ugeskr Læger 2002; 164: 3199-202.

Introduction: The aim was to investigate the attitudes towards obesity of those responsible for the treatment at Danish hospitals.

Materials and methods: A questionnaire was sent to the heads of departments of internal medicine at all Danish hospitals where such exist (n=64).

Results: Eighty-nine per cent of the questionnaires were answered. Sixteen per cent believed that obesity is a self-imposed, life-style disease, and 56% answered »perhaps«. 66% believed that obesity is a chronic condition or disease, and 32% thought that obese patients should be followed up lifelong. Most believed that diseases would be prevented or improved, if obesity were treated, and 72% believed that it was possible to treat obesity. Thirty-five percent answered »perhaps« to whether it is worth the effort to treat obesity, as weight loss seldom lasts in the long term, and 25% answered »perhaps« to whether loss of weight in the obese incurs health risk. Fifty per cent believed that more resources were needed for the treatment of obesity, and that research in obesity should be given more attention, whereas only a few answered in the negative (6-9%). Thirty-three per cent believed that there was a need for public obesity clinics. Only 15% thought that Danish doctors are sufficiently trained to treat obesity, and only 9% answered »no« to whether better treatment of obesity required altered attitudes to obesity among Danish health care personnel.

Discussion: The heads of departments of internal medicine at Danish hospitals had different attitudes to obesity, but most believed that there is a need for altered attitudes, information, and training of Danish doctors and other health care personnel in the treatment of obesity.

Antaget den 28. februar 2002.

Rigshospitalet, medicinsk endokrinologisk klinik.