Adipositaskirurgi

Ekstrem fedme (EF), defineret ved en body mass index (BMI) (vægt i kg/højde i m2 ) over 40 er en kronisk tilstand, som disponerer for hjerte-kar-sygdomme, diabetes mellitus type 2, degenerative sygdomme i bevægeapparatet, søvnforstyrrelser, nedsat fertilitet og visse former for kræft [1]. Patienter med EF kan opnå forbedret livskvalitet og reduktion af fedmefremkaldte sygdomme ved varigt vægttab, hvilket i forbindelse med den stigende hyppighed af EF er årsagen til en øget fokusering på behandling herfor. Konservativ behandling i form af livsstilsændring, ændring af fødesammensætning, diæt og medikamentel behandling udgør sædvanligvis den primære intervention ved EF. Svigter denne, må kirurgisk behandling overvejes. I Danmark tilbydes kirurgisk behandling normalt kun til personer med et BMI > 40, med fedmerelaterede sygdomme, og hvor konservativ behandling har været forgæves [2]. I udlandet er grænsen et BMI > 35.

Procedurebeskrivelse

De første kirurgiske indgreb mod fedme blev foretaget i 1950'erne, hvor man observerede varigt vægttab hos patienter, som var blevet opereret for mavesår eller havde fået fjernet dele af tyndtarmen. Jejunoileal bypass, som anvendtes i stor udstrækning i 1970'erne, anses nu for historisk pga. uacceptabel høj morbiditet og mortalitet. Eftersom den kirurgiske teknik har forandret sig, og ikke mindst efter at skånsomme teknikker er taget i brug, har kirurgi indtaget en fremtrædende plads i behandling af EF. I dag anvendes der overvejende tre operationstyper, der primært omfatter ventriklen, og som alle kan udføres laparoskopisk (Figur 1 ): 1) Vertikal båndet gastroplastik (VBG), hvor princippet er at formindske mavesækken og skabe et snævert udløb, hvilket skaber hurtig mæthed og forsinket tømning, 2) gastrisk bypass (GBP), hvor princippet er at formindske mavesækken og udshunte den øverste del af tyndtarmen, hvilket resulterer i hurtig mæthed og moderat malabsorption, og 3) gastrisk banding med justerbar silikonebånd (ASGB), hvor princippet er at afsnøre den øverste del af mavesækken med et justerbart silikonebånd, hvilket medfører hurtig mæthed og forsinket tømning. Ved utilstrækkeligt vægttab kan udløbet af den afsnørede del af mavesækken reguleres ved indsprøjtning af saltvand i en lille subkutan kapsel, som er tilsluttet båndet.

Resultater
Åben kirurgi

For patienter med EF medfører den kirurgiske behandling et signifikant større og vedvarende vægttab end ved de i dag tilgængelige, ikkekirurgiske metoder. Generelt finder vægtreduktionen sted inden for 1-2 år med 50-75% af overvægten. Langtidseffekten af den kirurgiske behandling er veldokumenteret, og bedst for GBP, som medfører størst vægttab, og som man betragter som guldstandard, med hvilken andre operationer bør sammenlignes. Vægttabet medfører reduktion i evt. ledsagende sukkersyge type 2 og har positiv effekt på livskvaliteten. Den kirurgiske behandling medfører ikke øget dødelighed, men det er fortsat uafkaret, om den totale dødelighed reduceres ved kirurgisk intervention [3].

Laparoskopisk kirurgi

Der foreligger kun to randomiserede undersøgelser, hvor man sammenligner laparoskopisk kirurgi med åben kirurgi, men de operative principper adskiller sig ikke fra den åbne kirurgi. Til trods for studiernes korte observationstid tyder det på, at den laparoskopiske teknik medfører lavere hospitalsmorbiditet, kortere indlæggelsestid og kortere rekonvalescens [4, 5]. Langtidsresultaterne må imidlertid baseres på de talrige observationsstudier (Tabel 1 ) [6].

Status internationalt

I Europa og Australien har LASGB fundet stor udbredelse, da indgrebet teknisk er relativt enkelt og giver mulighed for konvertering til normal anatomi. Imidlertid er der rejst tvivl om, hvorvidt indgrebet giver blivende vægttab, idet man i et multicenterstudie fra Italien har vist, at en relativ stor procent af patienterne fik båndproblemer med udvidelse af den afsnørede mavesæk med senere fjernelse af båndet. Dette står i modsætning til resultaterne af en større australsk serie, med deltagelse af mere end 700 patienter, hvor frekvensen af fjernede bånd var meget lav, og hvor man opnåede et gennemsnitligt vægttab på 57% af overvægten i en observationstid på fire år. Årsagen til denne forskel er formentlig, at man i den australske serie har ændret placeringen af båndet til at ligge over »lille sæk«, hvilket har medført færre »udvidelser«. I USA anvendes overvejende laparoskopisk GBP, som både er veldokumenteret og giver varigt vægttab med lav morbiditet i forhold til åben kirurgi [7]. Laparoskopisk ASGB er kun anvendt i få mindre pilotserier, og det justerbare silikonebånd er først for nylig blevet godkendt af de amerikanske sundhedsmyndigheder. Omfanget af operation for EF kendes ikke i detaljer, men i England er omfanget meget begrænset (< 200 pr. år) og varetages overvejende på privatklinikker [8]. Selv om EF udgør et stort og tiltagende sundhedsproblem i USA [9], foreligger der ingen statistik for udviklingen af adipositaskirurgi.

Status i Danmark

Siden 1997 har LASGB været anvendt i Danmark (Aalborg og Århus) [10]. Der opereres ca. 60 patienter årligt, hvilket er langt under behovet, som er anslået til ca. 200. Metoden, som anvendes i Danmark er overvejende laparoskopisk ASGB, hvor der er opnået resultater på linje med de større internationale centres, hvad angår morbiditet, mortalitet og opnået vægttab. Indsatsen bør styrkes med udbygning af de allerede etablerede centre, således at kapaciteten fremover svarer til behovet for adipositaskirurgi.

Korrespondance: Jens Fromholt Larsen, Poppelvej 2A, DK-9000 Aalborg.
E-mail: jfl@dadlnet.dk

Antaget: 19. januar 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Jung RT. Obesity as a disease. Br Med Bull 1997;53:307-21.
2. Richelsen B, Almdal TP, Burcharth F et al. Er der indikation for kirurgisk behandling af ekstrem overvægt i Danmark? Ugeskr Læger 2001:163 (suppl 7):1-15.
3. Fetme-problem och åtgärder. SBU-rapport 160.
   www.sbu.se/www/index.asp./2000.
4. Nguyen NT, Goldman C, Rosenquist CJ et al. Laparoscopic versus open gastric bypass: a randomized study of outcomes, quality of life, and costs. Ann Surg 2001;234:279-89.
5. De Wit LT, Mathus-Vliegen L, Hey C et al. Open versus laparoscopic adjustable silicone gastric banding: a prospective randomized trial for treatment of morbid obesity. Ann Surg 1999;230:800-5.
6. Cottam DR, Mattar SG, Schauer PR. Laparoscopic era of operations for morbid obesity. Arch Surg 2003;138:367-75.
7. Nguyen T, Bruce MW. Laparoscopic versus open gastric bypass. Semin Laparosc Surg 2002;9:86-93.
8. Baxter J. Obesity surgery - another unmet need. BMJ 2000;321:523-4.
9. MacDonald KG Jr. Overview of the epidemiology of obesity and the early history of procedures to remedy morbid obesity. Arch Surg 2003;138:357-60.
10. Kroustrup JP, Larsen JF. Behandling af sygelig overvægt med laparoskopisk »gastric banding«. Ugeskr Læger 2001;163:918-21.