Adrenal insufficiens efter unilateral adrenalektomi på grund af primær hyperaldosteronisme

Primær hyperaldosteronisme skyldes et aldosteronproducerende adenom i binyrebarkens zona glomerulosa. Ved primær hyperaldosteronisme ses hypertension, væskeretention og hypokaliæmi, som normaliseres efter fjernelse af adenomet.

Efter unilateral adrenalektomi på denne indikation forventes normal steroidproduktion i den tilbageblevne binyre, og almindeligvis tester man ikke for dette. I det følgende præsenteres en sygehistorie med nedsat kortisolproduktion i den tilbageblevne binyre efter unilateral adrenalektomi for primær hyperaldosteronisme.

Sygehistorie

En 46-årig kvinde var i ti år blevet behandlet for hypertension, senest med losartan 50 mg og hydrochlorthiazid 12,5 mg dagligt. En langvarig tendens til hypokaliæmi var blevet tilskrevet antihypertensiv behandling.

Ved indlæggelsen var blodtrykket 180/120 mmHg. Objektiv undersøgelse normal. S-kalium var 2,1 mmol/l (3,5-5,0), ioniseret calcium 1,12 mmol/l (1,15-1,35) og S-magnesium 0,70 mmol/l (0,76-1,05). Røntgen af thorax: augmentatio cordis l.gr. Ekg: sinusrytme med venstresidig hypertrofi. Døgnurin (dU) for protein: 0,5 g/l (0-0,3), dU-kortisol: 95, 124 og 134 nmol (50-230). UL-scanning af abdomen og renografi i.a. Oftalmoskopi: fundus hypertonicus I. Akut behandling med tabl. Trandate 400 mg gav blodtryksfald til 140/90 mmHg, hvorefter patienten overgik til tabl. Odrik 0,5 mg dagligt. Elektrolytforstyrrelserne svandt på behandling med Kaleorid, Mablet og Calcium Lube med D-vitamin. P-aldosteron fandtes forhøjet, 569 pmol/l (50-360) og P-renin lavt <4 mIU/l (6-60); dU-aldosteron var 3,23 nmol (0,07-1,55), og mineralokortikoidsuppressionstest viste forhøjet, ikke-supprimerbar udskillelse af aldosteron. CT viste normale binyrer. Ved binyrevenekateterisation måltes klart forhøjede P-aldosteronværdier i prøver fra venstre nyrevene med værdier mellem 1.498 pmol/l og >4.440 pmol/ l, foreneligt med venstresidigt binyrebarkadenom. Der kunne ikke udhentes prøver fra højre binyrevene. Ved ukompliceret, venstresidig adrenalektomi fjernedes en 15 mm stor, gullig tumor. Mikroskopi viste solitært adenom. Umiddelbart postoperativt fandtes normal dU-aldosteron på 0,2 nmol, umåleligt lavt P-aldosteron og supprimeret P-renin.

Ved ambulant kontrol var patienten velbefindende med normaliseret blodtryk og S-kalium uden antihypertensiv medicin. På forespørgsel fra patienten angående højre binyres funktion ordineredes Synacthentest. Overraskende fandtes en insufficient stigning i S-kortisol fra 193 nmol/l til 337 nmol/l, (normal stigning til >500). Gentagelse en måned senere bekræftede den første måling, tydende på binyrebarkinsufficiens. Binyrebark-antistof (IgG) negativ. Gentagen undersøgelse fandt dU- aldosteron og P-aldosteron lavt i normalområderne, henholdsvis 0,29-0,38 nmol og 64 pmol/l, dU-kortisol normalt, 150-173 nmol, lavt P-renin 5 mIU/l, og P-ACTH med værdier på 21 og 24 ng/l (0-46). Gentagen Synachtentest - den seneste var foretaget 20 måneder postoperativt - viste stadig insufficient respons med stigning i S-kortisol fra 174 nmol/l til 356 nmol/l.

For at bekræfte mistanken om binyrebarkinsufficiens udførtes hypoglykæmitest med intravenøs injektion af 10 IE hurtigtvirkende insulin. Blodglukose faldt til 1,0 mmol/l med S-kortisolstigning til 468 nmol/l 53 minutter senere. Forventeligt P-kortisolrespons er mindst 500 nmol/l i perioden 15-30 minutter efter laveste blodglukosemåling. MR-scanning af hypofysen viste let asymmetri med en lidt mere voluminøs højre side i forhold til venstre, med midtstillet og normal hypofysestilk og normal neurohypofyse. Patienten var normalt menstruerende med normale blodprøver fra de øvrige hypofyseakser. Patienten havde således hypokorticisme og blev udstyret med advarselskort og instruks angående behov for kortisoltilskud ved akut sygdom og stresstilstande.

Diskussion

Produktion af mineralokortikoidet aldosteron i binyrebarkens zona glomerulosa stimuleres under fysiologiske forhold af plasmas kaliumkoncentration og af angiotensin II, styret af renin-angiotensin-systemet. Reninsekretion styres af lokale forhold i nyrerne (saltkoncentration og perfusionstryk) og af aktiviteten i det sympatoadrenomedullære nervesystem. Det adenohypofysære peptidhormon ACTH har en forbigående stimulerende virkning på aldosteronsekretionen, men der kendes ikke en feedbackmekanisme imellem aldosteron og ACTH.

Kortisol dannes i binyrebarkens zona fasciculata og zona reticularis, stimuleret af ACTH, og udøver en negativ feedbackmekanisme på hypothalamus-hypofyse-binyrebarkaksen. Ved primær hyperaldosteronisme fungerer aksen normalt.

Produktion af aldosteron og kortisol er således underlagt to separate systemer. Der findes specifikke receptorer for henholdsvis glukokortikoid og mineralokortikoid, men begge steroidhormoner har affinitet til begge typer receptorer (1). Under fysiologiske forhold er plasmakoncentrationen af kortisol væsentlig større end aldosteron, hvilket forklarer kortisols mineralokortikoide virkning. Denne virkning modificeres i visse væv, fx nyrerne, via enzymet 11-beta-hydroxysteroid-dehydrogenase, som omdanner kortisol til kortison, hvis affinitet til mineralokortikoidreceptoren er meget lav.

I den aktuelle sygehistorie blev Synachtentest ikke udført præoperativt, fordi patienten ikke frembød symptomer på endokrine forstyrrelser af hypothalamus-hypofyse-binyreaksen. Patienten havde ikke præoperativt fået glukokortikoider og havde normalt urinkortisolindhold.

Ved primær hyperaldosteronisme forventes normal kortisolproduktion såvel præ- som postoperativt. I en prospektiv undersøgelse, hvor 36 patienter blev fulgt med henblik på hypotension efter unilateral adrenalektomi pga. primær hy-peraldosteronisme, måltes normale værdier af P-kortisol hos samtlige patienter præoperativt og 3, 6, 12, 18 og 24 måneder postoperativt (2). Synachtentest blev ikke foretaget. Hypotension, forhøjet P-reninaktivitet og lavt P-aldosteron fandtes i hele gruppen signifikant forskellig fra en alders- og kønsmatchet kontrolgruppe, tydende på en relativt insufficient aldosteronproduktion i den resterende binyre.

Adrenal insufficiens som konsekvens af præoperative, invasive undersøgelsesprocedurer og peri- eller postoperative komplikationer er kendt og en diagnose, man bør overveje ved postoperativ hypotension eller vedvarende febrilia trods relevant behandling (3, 4). I den refererede sygehistorie var der ingen peri- eller postoperative komplikationer.

I en undersøgelse af den tilbageværende binyres funktion efter ipsilateral adrenalektomi i forbindelse med nefrektomi pga. renale tumorer har man fundet normale endokrine forhold hos 20 patienter, sammenlignet med en ikke-adrenalektomeret kontrolgruppe (5). Et kortvarigt (timer) fald i kortisolproduktionen kunne dog måles umiddelbart efter operation hos den adrenalektomerede gruppe. Der er be-skrevet tilfælde af adrenal insufficiens efter fjernelse af tilsyneladende non-producerende adenomer (6). En patient med binyrebarkadenom uden kliniske tegn til Cushings syndrom og med normale basalværdier for plasma- og urinkortisol og i øvrigt uden tegn til abnorm endokrin funktion af binyrerne udviklede akut binyrebarkinsufficiens i det postoperative forløb med lavt P-kortisol og abnormt respons på indgift af ACTH. Efter ni måneders prednisonbehandling med gradvis aftrapning steg responset på ACTH-indgift efterhånden og var normalt 17 måneder postoperativt. Man foreslog, at det ti lsyneladende non-producerende adenom har produceret små mængder kortisol, ikke detekterbart i plasma eller urin, men nok til at supprimere den hypofysære ACTH-sekretion, hvorved den kontralaterale binyrebark har været inaktivitetsinsufficient.

En overvejelse er, om aldosteron kan udøve en virkning på hypothalamus-hypofyse-binyreaksen via relativ interaktion på receptorniveau (1). Ved tilstande med excessiv kortisolproduktion som fx mb. Cushing ses hypertension på grund af kortisols mineralokortikoide virkning. I det aktuelle tilfælde ses overproduktion af aldosteron, som også har affinitet til glukokortikoidreceptorer, om end væsentlig lavere end glukokortikoider. Spørgsmålet er, om dette forhold har en fysiologisk betydning for hypothalamus-hypofyse-binyreaksen, og om det kan forklare patientens binyrebarkinsufficiens fx ved supprimering af aksen eller tilpasning af antallet af glukokortikoidreceptorer. I så tilfælde ville man forvente reversibilitet, hvilket der 24 måneder postoperativt ikke er tegn til.

Konklusivt må det understreges, at hypokorticisme er en alvorlig tilstand. Unilateral adrenalektomi foretages forholdsvist sjældent. Som led i behandlingen af disse patienter må det på grundlag af den aktuelle sygehistorie anbefales at foretage Synachtentest før og efter unilateral adrenalektomi.

Karen Bay Kønig , Skovparken 29, DK-2990 Nivå.

Antaget den 21. september 2001.

Amtssygehuset i Gentofte, medicinsk afdeling F og klinisk fysiologisk/nuklearmedicinsk afdeling S.

Litteratur