Ældre får flere bivirkninger og mere resistensudvikling af antibiotika

Antibiotisk behandling af ældre patienter rummer specielle problemer. Ved empirisk behandling, som påbegyndes før en eventuel mikrobiologisk verificeret diagnose er stillet, bør man tage hensyn til, om patienten har tilknytning til et plejehjem/dagcenter og for nylig har været indlagt.

Patienter med hyppige hospitalskontakter eller med ophold på plejehjem er oftere end andre patienter koloniseret med specielt resistente bakterier, herunder methicillinresistente Staphylococcus aureus, vancomycinresistente enterokokker, særligt resistente gramnegative bakterier (f.eks. extended spectrum betalactamase-producerende bakterier) og Clostridium difficile [1-5]. Ældre patienter rammes hyppigere end yngre af nosokomielle infektioner og har desuden større morbiditet og højere mortalitet ved infektioner [1-10]. De ældre har oftere for nylig været behandlet med antibiotika og er oftere i profylaktisk behandling for recidiverende urinvejsinfektioner [10, 11]. Disse faktorer betyder, at ældre patienter kan være koloniseret med eller lide af infektioner forårsaget af specielt resistente bakterier og svampe.

VIRKNINGEN AF ANTIBIOTIKA
PÅ INFEKTIONER HOS ÆLDRE

Generelt er antibiotikas virkning på bakterier uafhængig af, om det foregår i yngre eller ældre individer, og om det drejer sig om mennesker eller elefanter. Effekten afhænger af tilstedeværelse af antibiotika i de rette mængder i den rette tid.

Det skal pointeres, at det er specielt vigtigt i behandling af den store gruppe ældre patienter at følge den danske nationale antibiotikapolitik, som er beskrevet i »Vejledning om ordination af antibiotika«, der er udgivet af Sundhedsstyrelsen i 2012 [12], hvor vigtigheden af rationel anvendelse af antibiotika fremhæves, og man netop påpeger, at smalspektret antibiotisk behandling må bygge på en sufficient påvisning af ætiologien ved mikrobiologisk og/eller biokemisk undersøgelse.

ANTIBIOTIKA, FARMAKOKINETIK OG ALDER

Med høj alder følger ændringer i absorption, distribution, metabolisme og elimination af de fleste antibiotika, hvor det vigtigste hensyn vil være den ældres ofte væsentligt nedsatte nyrefunktion, da langt de fleste antibiotika udskilles renalt [6-10]. Absorption af visse perorale antibiotika som cefuroxim axetil, itraconazol og sulfonamider er nedsat ved mindre syreproduktion. Ved diabetes og andre årsager til nedsat blodgennemstrømning i tyndtarmen ses nedsat absorption af bl.a. fluorquinoloner [9, 10]. For nylig er der publiceret en advarsel mod at underdosere fluorquinoloner ved formodet nedsat nyrefunktion hos ældre [13].

Ældre patienter har generelt en større mængde fedtvæv, også relativt i forhold til muskelmasse pr. vægtenhed, og mindre vandfase, hvilket har betydning for antibiotikas distributionsvolumen og dermed for doseringen [6-10]. Polyfarmaci og dermed interaktioner med andre lægemidler kan være et væsentligt problem, både pga. en deraf ændret metabolisme af de interagerende lægemidler og en eventuel displacering af et lægemiddel fra plasmaproteiner og derved højere serumkoncentration [6-10]. Nedsat leverfunktion hos ældre kan reducere metabolismen i leveren, hvilket kan forårsage en længere halveringstid af antibiotika, der udskilles denne vej (rifampicin, tetracykliner og andre) [6-10].

Den aldersrelaterede nedsatte renale udskillelse af antibiotika er specielt vigtig for de antibiotika, der kan medføre toksiske bivirkninger, dvs. aminoglykosider, glykopeptider og lipopeptider [6-10]. Når man skal vurdere den renale clearance hos ældre, skal man være specielt opmærksom på, at den udregnede værdi kan være misvisende pga. den ældres lavere muskelmasse [6-10].

BIVIRKNINGER AF ANTIBIOTIKA HOS ÆLDRE

For de fleste antibiotika ses kun sjældent toksiske bivirkninger, formentlig fordi behandlingsvarigheden oftest er kort; det rapporteres imidlertid generelt, at de fleste bivirkninger, sjældne eller hyppige, ses oftere hos ældre end hos yngre patienter [6-10]. Dette kan delvis forklares med de med alderen fysiologiske forandringer af kroppen og organfunktionerne, som ovenfor nævnt (Tabel 1).

MANGLENDE OVERHOLDELSE AF ANBEFALET
BEHANDLINGSREGIME KAN MEDFØRE RESISTENS

Der kan være andre problemer ved antibiotisk behandling af ældre; behandlingseffekten er ofte
afhængig af en vis præcision i overholdelsen af doseringsregimerne. Der kan være en manglende forståelse for vigtigheden af at overholde dosisintervaller eller for evnen til at huske medicinindtagelsen [6, 8-10]. Ukorrekt indtagelse af antibiotika øger risikoen for manglende effekt af behandlingen samt risiko for resistensudvikling hos den inficerende mikroorganisme og i normalfloraen [15, 16].

KORREKT DIAGNOSTIK OG ANTIBIOTISK
BEHANDLING AF ÆLDRE PATIENTER

Ved empirisk behandling af et ældre menneske for formodet infektion tænker man naturligt på det mest sandsynlige, såsom urinvejsinfektion, pneumoni, tarminfektion og hudinfektion. Symptomer på infektion kan hos ældre patienter være ukarakteristiske,
f.eks. kan der i stedet for feber ses lav kropstemperatur [8-10]. Udredningen af ætiologien skal altid ske hos ældre som hos yngre, når det er muligt [12].

Man har i undersøgelser fundet, at ældre, også i Norden, hyppigt er i antibiotisk behandling. I en multinational punktprævalensundersøgelse publiceret i 2012 påviste man, at 9,7% af de inkluderede 319 danske plejehjemsbeboere var i antibiotisk behandling, oftest som urinvejsinfektionsprofylakse [11]. I et studie af antibiotikaforbruget på plejehjem i Norge fandt man, at kun 76% af ordinationerne var i overensstemmelse med de nationale kliniske retningslinjer, og at de fleste afvigelser fra retningslinjerne var forårsaget af fluorquinolonordinationer [17].

NITROFURANTOIN OG ÆLDRE PATIENTER

Nitrofurantoin er hyppigt anvendt til profylakse mod urinvejsinfektion hos ældre. Der ses specielle problemer med nitrofurantoin hos denne aldersgruppe pga. den aldersrelaterede nedsatte nyrefunktion, hvorfor vi vil anbefale ekstra stor opmærksomhed på mulige bivirkninger. Nitrofurantoin kan forårsage både akut og kronisk toksisk lungepåvirkning [6, 14]. Begge reaktioner ligner en akut lungeinfektion med feber, hoste, dyspnø og brystsmerter, og hos nogle ses eosinofile leukocytter i luftvejssekretet. Den akutte form formodes at skyldes en hypersensibilitetsreaktion, den kan forekomme efter timer, men typisk efter en uges behandling, og der ses eventuelt også takykardi, artalgi og hududslæt. Den kroniske form ses typisk efter mere end seks måneders behandling, hvor der ud over tegn på akut lungeinfektion og restriktiv lungesygdom eventuelt forekommer myalgi og træthedssymptomer. Hvis nitrofurantoinbehandlingen ikke ophører, vil tilstanden progrediere til lungefibrose og eventuelt død. Det frarådes at anvende nitrofurantoin som urinvejsinfektionsprofylakse i mere end seks måneder, og der bør sikres evaluering af lungefunktionen under behandlingen [14].

AFSLUTTENDE BEMÆRKNINGER

Antibiotisk behandling af ældre patienter bør følge landets antibiotikapolitik, dvs. at der altid bør tages diagnostiske prøver til påvisning af den infektiøse agens. Hvis dette ikke er muligt, bør behandlingen være rettet mod de mest sandsynlige årsager til infektioner ud fra de fundne tegn og angivne symptomer, og viden om lokale resistensforhold kan være afgørende. Man skal være specielt opmærksom på nylige indlæggelser, nyligt påviste infektioner og behandling herfor, interaktioner med anden medicin og specielt den med alderen nedsatte nyrefunktion. Antibiotisk behandling af ældre skal ikke være af længere varighed end behandlingen af samme infektion hos yngre voksne patienter.

Korrespondance: Jenny Dahl Knudsen, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling,
Hvidovre Hospital, Kettegaard Alle 30, 2650
Hvidovre. E-mail: inge.jenny.dahl.knudsen@regionh.dk

Antaget: 4. september 2013

Interessekonflikter: