Skip to main content

Afvisningssyndrom er en alvorlig børnepsykiatrisk tilstand

Modelfoto.
Modelfoto.

Ditte Hulgaard¹, Jeanette Wacher² & Gitte Dehlholm-Lambertsen³

26. okt. 2015
5 min.

Pervasive refusal syndrome (PRS), på dansk: afvisningssyndrom, er en alvorlig og gennemgribende børnepsykiatrisk tilstand, som er karakteriseret ved udpræget social tilbagetrækning, vægring mod spisning, tale og mobilisering samt modstand mod hjælp, hvilket resulterer i stor psykisk og fysisk morbiditet [1]. PRS er ikke beskrevet i diagnosesystemet. Den diagnostiske proces er ofte langtrukken samt præget af usikkerhed og bekymring hos både professionelle og pårørende. Der er derfor behov for yderligere kendskab til og beskrivelse af PRS.

 

SYGEHISTORIE

En tiårig tidligere rask dreng blev primært indlagt på en børneafdeling pga. hoste, træthed og social tilbagetrækning. Præmorbidt blev han beskrevet som værende normalt begavet, perfektionistisk, følsom, indadvendt og belastet af forældrenes skilsmisse samt flytning. Efter en pædiatrisk udredning blev han overflyttet til en børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling på mistanke om funktionel problemstilling. Han blev her indlagt uden forældre og behandlet miljøterapeutisk samt med selektive serotoningenoptagelseshæmmere (SSRI) mod formodet depression. Behandlingen var dog uden effekt på symptombilledet.

Ved observationer i børne- og ungdomspsykiatrisk regi blev der konstateret tydelig modstand mod forældrene fra drengens side og aggravering af symptomerne efter samvær. Efter en uges ferie var der yderligere forværring til en tilstand med social tilbagetræk-

ning, vægring mod mobilisering og spisning samt urinretention. På mistanke om en psykotisk tilstand blev der forsøgt antipsykotisk behandling, hvilket dog var uden effekt.

Han blev igen overflyttet til den lokale børneafdeling mhp. yderligere udredning med MR-skanning af cerebrum og lumbalpunktur. Ved begge undersøgelser blev der intet abnormt fundet, og han blev behandlet med bl.a. sondeernæring og urinkateter. Efter et samlet sygdomsforløb på seks måneder blev han sammen med sin far overført til en børneafdeling på et universitetshospital. Behandlingen blev der varetaget i tæt samarbejde med et børne- og ungdomspsykiatrisk team, som var specialiseret i behandling af funktionelle lidelser. Efter udelukkelse af somatisk årsag til symptomerne seponeredes al medicinsk behandling. Den videre behandling bestod af gradvis genoptræning med fysio- og ergoterapi samt ambulante familieterapeutiske samtaler med en børne- og ungdomspsykiater. Behandlingen havde langsom, men god effekt. Efter tre måneders indlæggelse blev drengen udskrevet i klar bedring til fortsat ambulant familieterapeutisk behandling. Et år efter udskrivelsen blev behandlingen afsluttet, og drengen var i habituel tilstand.

 

DISKUSSION

PRS blev første gang beskrevet i 1991 [2]. Jaspers et al har lavet et systematisk review over den publicerede litteratur frem til 2006, i alt 24 cases [1]. Incidens og prævalens af PRS er ukendt, men stadigt nye kasuistikker, også fra Danmark [3], kan give begrundet mistanke om større hyppighed. Syndromet er hyppigst hos piger i aldersgruppen 7-15 år. De differentialdiagnostiske overvejelser inkluderer en række børnepsykiatriske og funktionelle tilstande, herunder spiseforstyrrelse og depression, men symptomatologien i PRS er distinkt, særligt pga. den tydelige afvisning af hjælp (Tabel 1)[1].

 

Ætiologisk beskrives en række forskellige faktorer som værende væsentlige for udviklingen af PRS [1]. De præmorbide personlighedstræk er bl.a. følsomhed og perfektionisme, der er forudgående stressende faktorer (mobning, overgreb, infektion) samt problemer i relation til forældre (separationsangst, skilsmisse). Flere

af disse faktorer blev genfundet hos drengen i sygehistorien. Nunn & Thompson introducerede en teori om learned helplessness and hopelessness i forståelsen af PRS [4]. Symptomerne på PRS opstår på baggrund af en følelse af hjælpeløshed, samtidig med at patienten oplever sig som værende ude af stand til at influere på sin egen fremtid.

Overført på drengen i sygehistorien kan en forståelse være, at han ikke oplevede at have indflydelse på flytning og skilsmisse, hvilket resulterede i en følelse af universel hjælpeløshed.

Nunn et al introducerede en neurobiologisk forklaringsmodel, hvor de med en hypotese om hyper-arousal af det sympatiske og det parasympatiske nervesystem bl.a. forsøgte at forklare, hvorfor børnene regredierer yderligere under pres, samt paradokset mellem passivitet og aktiv modstand og vrede [5].

Behandlingen af PRS foregår oftest under indlæggelse og kræver tværfaglig indsats med involvering af pædiatere og børne- og ungdomspsykiatere. Psykofar-maka har en begrænset plads i behandlingen af PRS [2]. Alligevel er mange af patienterne blevet behandlet med et eller flere præparater i forløbet [1]. I denne sygehistorie blev der forsøgt behandling med SSRI og antipsykotika uden effekt.

Trods et relativt langt sygdomsforløb på oftest omkring et år, har patienterne med PRS en god prognose med fuld restitution hos de fleste [1].

 

Korrespondance: Ditte Hulgaard. E-mail: dittehulgaard@gmail.com/dhulgaard@health.sdu.dk

Antaget: 4. august 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 26. oktober 20015

Interessekonflikter:

Summary

Pervasive refusal syndrome is a severe child psychiatric disorder

Pervasive refusal syndrome (PRS) is a severe, pervasive and potentially life-threatening disorder, which was first de­­scribed in 1991, as a syndrome of child psychiatric disorder. Little has been written about PRS. We report a case story of a 10-year-old boy developing all symptoms of PRS, including inability to eat, move or speak. Psychopharmacological treat­ment was not successful. Full rehabilitation was re­-por­ted after a period of inpatient treatment and outpatient fol­low-up. Different aetiological factors for PRS have been pro­posed. A number of these are presented in the case story.

Referencer

LITTERATUR

  1. Jaspers T, Hanssen GM, van der Valk JA et al. Pervasive refusal syndrome as part of the refusal-withdrawal-regression spectrum: critical review of the literature illustrated by a case report. Eur Child Adolesc Psychiatry 2009;18:645-51.

  2. Lask B, Britten C, Kroll L et al. Children with pervasive refusal. Arch Dis Child 1991;66:866-9.

  3. Christensen AM, Thelle T. Afvisningssyndrom hos en 12-årig dreng.
    Ugeskr Læger 2011;173:1214-5.

  4. Nunn KP, Thompson SL. The pervasive refusal syndrome: learned helplessness and hopelessness. Clin Child Psychol Psychiatry 1996;1:121-32.

  5. Nunn KP, Lask B, Owen I. Pervasive refusal syndrome (PRS) 21 years on: a re-conceptualisation and a renaming. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2014;23:163-72.