Content area

|
|

Akut etmoiditis kan medføre blindhed

Forfatter(e)
Reservelæge Mikkel Christian Alanin Næstved Hospital, Øre-næse-halskirurgisk Afdeling


Akut etmoiditis rammer især børn i alderen 6-10 år (Figur 1 ). Typiske symptomer er feber, almen sygdomsfølelse, pandehovedpine, nasalstenose samt hævelse og rødme af øjenomgivelser. Orbitale komplikationer til sfenoetmoditis er velbeskrevet i litteraturen og opgives blandt indlagte patienter til mellem 20 og 72%. Ved involvering af orbita ses 1-2% mortalitet, og 3-11% får synstab [1, 2]. Den nære relation til -orbita medfører risiko for spredning gennem lamina papyracea i form af cellulitis, flegmone eller absces. Orbital involvering viser sig ved hævelse af øjenomgivelser, nedsat øjenbevægelse og påvirket syn. Alternativt spredes infektionen gennem klapløse venekom-plekser, hvilket medfører alvorlige intracerebrale komplikationer.

Sygehistorie

En tiårig dreng, der i øvrigt var rask, blev indlagt akut fra vagtlæge på grund af smerter og hævelse omkring højre øje. Objektivt fandtes normal visus, okulært tryk og ingen papilødem ved øjenlægetilsyn. Akut computertomografi (CT) af orbita viste eksoftalmus, sløring af højre sinus maxillaris, etmoidalis og frontalis samt knogledestruktion ind mod orbita med let præseptal cellulitis uden tegn til hverken subperiosteal absces (SPA) eller orbital absces (OA). Under diagnosen et-hmoiditis acuta blev patienten sat i behandling med næsespray, Proetz-sugning, kæbehulepunktur samt intravenøs cefuroxim og metronidazol, og symptomerne aftog. Tre dage senere beskrev patienten pludselig en stor mørk plet midt i synsfeltet på højre øje, og objektivt fandtes central skotom, visusreduktion til 0,2 men ingen oftalmoplegi. Akut gentagelse af CT af orbita og nervus opticus viste intet nytilkomment, men derimod regression af sløringerne af sinus og ødemet. Da visus yderligere blev reduceret til 0,05, blev patienten MR-skannet, hvilket viste en ødematøs proces medialt i orbita med let kompression af musculus rectus medialis og nervus opticus, periorbitalt ødem og eksoftalmus. Ingen SPA eller OA. På baggrund af skanning og synstabet blev der foretaget akut etmoidektomi, hvor der heller ikke fandtes tegn til absces eller pus, og patientens infektion klingede hurtigt af. Tolv uger post-operativt var visus fortsat reduceret til 0,05 på trods af prednisolonbehandling. Dyrkning viste vækst af mikroaerofile streptokokker, der var følsomme for penicillin og resistente for metronidazol og cefuroxim.

Diskussion

Nedsat syn er en potentiel risiko ved inflammation i orbita og skyldes formentlig opticus neuritis (ON), der er defineret som en inflammatorisk neuropati i synsnerven. Relationen mellem paranasal sinuitis og ON er omdiskuteret, men der er flere patofysiologiske mekanismer, der giver anledning til, at sinuitis kan medføre ON: 1) Ved direkte spredning af infektionen til nerven, hvilket medfører nekroser og mikroabscesser. 2) Ved kompression af nervus opticus af en inflammatorisk proces, hvilket medfører kompressionsneuropati. 3) Ved osteomyelitis i etmoidal- eller sfenoidalceller. 4) Ved at pus øger trykket i den ossøse øjenhule og dermed svækker gennemblødningen i nervus opticus. 5) Ved en autoimmun reaktion, der medfører demyelinisering af nerven, idet ON er set ved sinuitis i sinus maxillaris og også i efterforløbet af infektionen [1, 3]. Det er klinisk praksis, at cellulitis behandles medicinsk, mens kirurgi forbeholdes tilfælde med SPA, OA, progredierende synstab eller ved manglende effekt af den medicinske behandling i løbet af 48-72 timer. Der findes dog ingen generelle retningslinjer, og de lokale retningslinjer er baseret på meget lav evidens [4]. CT og MR-skanning er generelt sikre og valide metoder til at bestemme de intraorbitale forhold [5]. Imidlertid er der billeddiagnostisk risiko for falsk negative vurderinger. Patt [2] beskriver fire tilfælde med irreversible skader på nervus opticus ved etmoiditis og sfenoiditis, hvor der på CT ikke fandtes tegn på absces, men som perioperativt viste sig at have enten SPA eller OA. Det specielle og lærerige i nærværende kasuistik er, at blindhed kan forekomme uden, at der er fundet tegn på absces og på trods af initial klinisk bedring. Dette rejser spørgsmålet, om alle patienter med akut etmoiditis og øjensymptomer skal have udført akut functional endoscopic sinus surgery . Man vil jævnligt møde patienter med orbitale komplikationer til akut sinuitis i den kliniske hverdag og de vil udgøre akutte tilfælde i øre-næse- og halskirurgien, som kræver hurtig og korrekt diagnostik og behandling for at undgå potentielt irreversible skader. Emnet er relevant for alle læger, da akut sinuitis ofte mødes i primærsektoren og på grund af de alvorlige og til tider fatale komplikationer.


Mikkel Christian Alanin , Øre-næse-halskirurgisk Afdeling, Næstved Hospital, 4700 Næstved.

E-mail: mikkel_alanin@hotmail.com

Antaget: 24. november 2009

Først på Nettet: 22. marts 2010

Interessekonflikter: Ingen



Reference: 
Ugeskr Læger 2010;172(34):2310-2311
Blad nummer: 
Sidetal: 
2310-2311
  1. Nielsen KO, Skau NK, Osgaard O et al. Komplikationer til sinuitis. Ugeskr Læger 1985;147:2220-3.
  2. Patt B, Manning S. Blindness resulting from orbital complications of sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1991;104:789-95.
  3. Rothstein J, Maisel RH, Berlinger NT et al. Relationship of optic neuritis to disease of the paranasal sinuses. Laryngoscope 1984;94:1501-8.
  4. Coenraad S, Buwalda J. Surgical or medical management of subperiosteal orbital abscess in children: a critical appraisal of the literature. Rhinology 2009;47:18-23.
  5. Schults W. Compressive optic neuropathies with optic disc swelling. I: Miller NR, Newman NJ, eds. Walsh and Hoyt's clinical neuro-ophthalmology. Baltimore: Williams and Wilkins, 1998 647-58.

Right side

af Simon Graff | 27/09
4 kommentarer
af Jonathan Dahl | 26/09
1 Kommentar
af Claus Rasmussen | 23/09
1 Kommentar
af Birger Kreutzfeldt | 22/09
1 Kommentar
af Jeppe Plesner | 21/09
8 kommentarer
af Hanne Madsen | 21/09
5 kommentarer
af Sigrid Bjerge Gribsholt | 19/09
2 kommentarer
af Thomas Edgar Lauritzen | 17/09
1 Kommentar
af Claus Bisgaard | 16/09
4 kommentarer
af Robert F. Chouinard | 09/09
1 Kommentar