Akut generaliseret eksantematøs pustulose

Akut generaliseret eksantematøs pustulose (AGEP) er et akut indsættende hududslæt med erytem, pustler og ledsagende febrilia. Reaktionsmønsteret udløses oftest af lægemidler.

Det kliniske billede blev første gang beskrevet i 1968 som exanthemic pustular psoriasis og er senere blevet specifikt navngivet og adskilt fra psoriasis [1, 2].

Incidensen af AGEP er ca. 1-5/1.000.000 pr. år, og tilstanden ses lige hyppigt hos begge køn og i alle aldre [3].

Sygehistorie

En 34-årig tidligere hudrask kvinde blev indlagt akut med et generaliseret hududslæt og temperatur på 40 °C, men derudover ingen ekstrakutane organfokale klager. Hun havde ti dage forinden været på ferie i Østrig, hvor hun pga. stor lokalreaktion efter insektstik blev sat i behandling med loratidintabletter 20 mg, amoxicillintabletter 1 g daglig i tre dage og prednisolontabletter 50 mg og 25 mg den følgende dag. Efter seks døgn udviklede hun hudkløe i håndflader og fodsåler og i løbet af et døgn generaliseret udslæt med høj feber.

Ved objektiv undersøgelse fandtes patienten erytrodermisk og ødematøs i huden med et udbredt polymorft generaliseret eksantem. Svarende til ansigt, hårbund samt øvre truncus sås talrige 1 mm-store pustler. På truncus og ekstremiteter fandtes konfluerende makulopapuløst udslæt stedvist med hæmorragisk islæt og stedvist med kokardepræg. Den tentative diagnose var AGEP udløst af amoxicillin.

Der blev foretaget bloddyrkninger, urinundersøgelse samt røntgen af thorax, og patienten blev opstartet i intravenøs cefuroximbehandling pga. højfebrilia, leukocytose med neutrocytose og stigning af C-reaktivt protein (CRP) til 200. Der påbegyndtes lokal steroidbehandling og dagen efter indlæggelsen prednisolontabletter 37,5 mg daglig. Hudstansebiopsi bekræftede AGEP-diagnosen. Patientens hududslæt svandt over den følgende uge, med postinflammatorisk afskalning.

Diskussion

Patienten opfyldte de diagnostiske kriterier for AGEP, der er defineret af Roujeau [2, 3]. Kriterierne baserer sig på det akut indsættende udslæt i hudfolder, som i løbet af 1-2 dage breder sig til resten af kroppen. Karakteristisk er myriader af 1 mm-store sterile pustler på ødematøs og erytematøs hud (Figur 1 ). Purpura og atypiske kokarder ses særligt på underekstremiteterne. Med til kriterierne hører højfebrilia > 38 °C, neutrocytose samt afblegning af udslættet i løbet af 4-10 dage med afskalning. Histologisk ses subkorneal eller intraepidermal pustulation med ødem i papillære dermis [2, 3]. Paraklinisk kan også ses eosinofili, CRP-stigning og forhøjede aminotransferaser samt let nyrepåvirkning [3]. Det kliniske og parakliniske billede hos patienten var foreneligt med AGEP, men da akut infektion ikke kunne udelukkes, valgte vi at opstarte antibiotika.

Relevante dermatologiske differentialdiagnoser var infektion, follikulitis, pustuløs psoriasis, Stevens-Johnsons syndrom, drug rash with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) og toksisk epidermal nekrolyse. Fra medicinopstart kan der gå få dage til tre uger, før udslættet debuterer. Seponering af det udløsende lægemiddel er behandling i sig selv, og prognosen er generelt god [3]. Høj alder, komorbiditet og sekundær hudinfektion kan komplicere forløbet. Systemisk kortikosteroid 0,5-1mg/kg bliver ofte givet til svære tilfælde [3], selv om der ikke foreligger evidensbaserede undersøgelser, som dokumenterer behandlingseffekt.

Lægemidler, der hyppigst udløser AGEP er â-lactamantibiotika. Blandt øvrige lægemidler, der er associeret med AGEP, kan fremhæves makrolider, quinoloner, hydroxychloroquin, sulfonamider, terbinafin, calciumantagonister og sjældent kortikosteroider og antiepileptika [4]. Der er beskrevet enkelte tilfælde, hvor AGEP er udløst af virale infektioner eller kviksølv [2, 4].

Den aktuelle patient fik amoxicillin, loratadin og prednisolon. Idet amoxicillin ifølge litteraturen er stærkest associeret med AGEP [4], blev det betragtet som den mest sandsynlige årsag til patientens hudreaktion. Kortikosteroid er sjældnere associeret til AGEP [4], hvorfor vi efter drøftelse valgte at behandle patienten med prednisolon pga. de meget svære forandringer. Der er ikke beskrevet tilfælde af loratadinudløst AGEP.

Epikutantestning med udløsende lægemiddel vil være positiv hos ca. 50% [5]. Da der er beskrevet enkelte tilfælde af generaliseret hududslæt efter testning, og da den negative prædiktive værdi af testning er lav [5], valgte vi ikke at teste patienten. Peroral provokation skønnes kontraindiceret, da reeksponering for det udløsende lægemiddel kan udløse AGEP efter få timer til dage [3]. Patienten er nu CAVE â-lactamantibiotika.

Korrespondance: Lisbeth Rosholm Comstedt , Ga. Kontoret. Östr. Lägenh. Skabersjö Gård, Skabersjö slottsväg 132-29, SE-233 92 Svedala. E-mail: lrosholm@hotmail.com

Antaget: 29. juni 2009

Interessekonflikter: Ingen