Alvorlige medicinordinationsfejl på sygehuse

Introduktion: Medicinordinationsfejl er hyppige i Danmark. For at kunne gennemføre tiltag, der reducerer medicinordinationsfejl, er det nødvendigt at kende årsagerne til fejlene.

Materiale og metoder: I dette studie har vi analyseret 811 medicinordinationsfejl, der var rapporteret som utilsigtede hændelser.

Resultater: Medicinordinationsfejlene fordelte sig på 98 lægemidler, heraf medførte ni lægemidler 18 alvorlige skader på patienter. Fejlene fordelte sig med 46,0% fejl ved valg af præparat, 47,7% fejl ved valg af dosering og 6,3% fejl i form af dobbeltordinationer. De hyppigst involverede lægemidler var penicillin og warfarin. De lægemidler, som hyppigst forårsagede alvorlig patientskade, var insulin og warfarin. De hyppigste årsager til fejl var »intet lægemiddel ordineret« og »valg af forkert præparat«. De årsager, som lå bag fejlene med de mest alvorlige konsekvenser for patienterne, var »manglende seponering« (sevofluran og insulin) og »kompliansproblemer« (warfarin og insulin). Et gennemgående træk ved fejlenes opståen er fejl i håndtering af information.

Konklusion: Der bør gennemføres tiltag mod ovennævnte problemer for at begrænse forekomsten af medicinordinationsfejl f.eks. ved kontrol og beslutningsstøttesystemer, mere stringente procedurer for videregivelse af oplysninger om medicineringer ved sektorovergange, medicinafstemning og bedre information til patienterne.

Medicinordinationsfejl betegner fænomener som fejl i valg af lægemiddel, forkert dosering og mangelfuld information til patienten. Medicinordinationsfejl er hyppigt forekommende i Danmark [1].

Undersøgelser, der var baseret på stikprøver og observation, har vist, at fejlene forekommer i alle led af ordinationsprocessen og ved overgange til og fra hospitalet, og at de kan have alvorlige følger for den enkelte patient [2-6]. Der er foreslået en række tiltag til reduktion af problemet, men en forudsætning for effektive tiltag er systematisk indsigt i omstændighederne omkring fejlene, en viden der indtil nu ikke har foreligget videnskabeligt belyst for danske forhold. Formålet med herværende undersøgelse var derfor systematisk at analysere årsager til medicinordinationsfejl på sygehuse i Danmark.

Materiale og metoder

Undersøgelsen er baseret på analyse af rapporteringer af medicinordinationsfejl fra syv danske amter.

Indsamling af ordinationsfejl

Ordinationsfejl blev indsamlet via kontakt til amternes risikomanagere. Den amtslige risikomanager er den person, som sagsbehandler utilsigtede hændelser for hele amtet. Samtlige 15 amter blev bedt om at levere deres data vedrørende rapporterede utilsigtede hændelser med ordinationsfejl, og syv accepterede.

De inkluderede syv amter havde et befolkningsgrundlag på 3,1 millioner (57% af landets befolkning) og inkluderede såvel større som mindre amter. Amterne leverede data fra hele eller dele af perioden april 2003 til januar 2006.

Kategorisering af data

Rapporteringerne blev kategoriseret på fire akser.

Den udløsende fejl

Rapporteringerne blev inddelt efter, om der var tale om valg af forkert lægemiddel, valg af forkert dosering eller en dobbeltordination. Ved en dobbeltordination forstås en utilsigtet ordination af analoge eller generiske lægemidler mod en sygdom, som patienten allerede er i behandling for. Inddelingen i fejl i præparat og fejl i dosering er alment brugt ved kategorisering af medicineringsfejl. Kategorien »dobbeltordination« blev udskilt specielt, fordi den rummer elementer af både forkert lægemiddel (ved dobbeltordination af analoge lægemidler) og forkert dosering (ved dobbeltordination af generisk ens lægemidler).

Patientskadens alvorlighed

Der blev anvendt en score for alvorlighed, som benyttes både nationalt [3-6] og internationalt [7], og som involverer fire kategorier, hvor de to alvorligste oftest slås sammen. Vurdering af en hændelse baseres på et fagligt skøn og er subjektiv. Der scores efter såvel faktuel skade på patienten som potentiel skade - dvs. den skade, patienten kunne være blevet udsat for, hvis hændelsen var forløbet til ende. I Tabel 1 vises beslutningstræet for scoringen.

Involveret lægemiddel

Alle hændelser blev kategoriseret med anatomical therapeutic chemical (ATC)-systemets kode på første niveau [8]. Herudover blev hændelserne kategoriseret på ATC-kodens andet niveau (f.eks. glukokortikoider, stærke analgetika, non-steroide antiinflammatoriske stoffer (NSAID), tredje niveau (f.eks. lavmolekylære hepariner) eller med femte niveau (f.eks. penicillin, warfarin), hvor dette var muligt.

Årsager til fejl

Rapporteringerne blev inddelt i en række undergrupper, hvor årsagerne til fejlene klassificeredes. Der findes intet operationelt, internationalt anerkendt kategoriseringsredskab til dette. Et eksempel på en årsag til forkert præparatvalg kunne være manglende seponering.

Microsoft Excel blev benyttet til databehandling. Der er alene benyttet deskriptiv statistik.

Kategoriseringen blev foretaget uafhængigt af en speciallæge i klinisk farmakologi og en medicinstuderende, der begge havde erfaring med kategorisering af utilsigtede hændelser. Efter den initiale kategorisering og beregning af kappaværdi for afvigelser i kategorisering for alvorlighed blev alle uoverensstemmelser gennemgået, og der blev opnået konsensus.

Resultater

Materialet inkluderede 811 medicinordinationsfejl. Patienterne omfattede 49 børn (6%) og 757 voksne.

Den udløsende fejl

Materialet fordelte sig med 46,0% fejl ved valg af præparat, 47,7% fejl ved valg af dosering og 6,3% fejl i form af dobbeltordinationer.

Alvorlighed

I alt 18 hændelser (Tabel 2 ) scorede faktuelt »katastrofal/betydende« og 313 potentielt »katastrofal/betydende« fejl, svarende til hhv. 2,2% og 38,6% af hændelserne.

For den faktuelle scoring i de tre grupper »katastrofal/betydende«, »moderat« og »minimal« var kappaværdien 0,582 ± 0,034 standardfejl.

Involverede lægemidler

I alt 98 forskellige lægemidler (optalt efter inddelingen i ATC-koder) var involveret i rapporterede medicineringsfejl. De lægemidler, som hyppigst var involveret i medicineringsfejl var penicillin, warfarin, morfika, insulin, cytostatika (herunder methotrexat til gigtbehandling), steroid, antiepileptika, lavmolekylære hepariner, gentamycin og NSAID.

De lægemidler/lægemiddelgrupper, som var involveret i de ti alvorligste fejl var insulin og warfarin med hver fire hændelser, der scorede »katastrofal/betydende«, stærke analgetika og anæstetika med hver to hændelser, der scorede »katastrofal/betydende« og NSAID, laksantia, amiodaron, digoxin, protonpumpehæmmer og forsøgsmedicin med hver en hændelse, der scorede »katastrofal/betydende«.

Årsager til fejl

De hyppigste årsager til fejl var »intet lægemiddel ordineret« og »valg af forkert præparat«. De faktuelt mest alvorlige patientskader stod i forbindelse med manglende seponering (sevofluran, warfarin, insulin), kompliansproblemer (warfarin og insulin) og forkerte tal indsat for dosis i dokumentationssystemet (warfarin, digoxin og insulin) (Tabel 3 ).

Diskussion

De 811 rapporterede medicinordinationsfejl fordelte sig på 98 lægemidler, hvoraf ni medførte 18 alvorlige skader på patienter. De lægemidler, som medførte alvorlige skader på patienterne, er velkendte risikolægemidler fra andre undersøgelser [9, 10] herunder insulin, warfarin, stærke analgetika, cytostatika og anæstetika. De forskellige årsager til medicinordinationsfejl stemmer overens med de rapporter, der er genereret fra Sundhedsstyrelsens Patientsikkerhedsdatabase [9, 11] og international litteratur omkring medicineringsfejl [12].

Vi fandt, at 38,6% af hændelserne scorede potentielt »katastrofal/betydende«. To andre mindre danske undersøgelser [3, 6], der var baseret på journalgennemgang og direkte observation, fandt, at 18% hhv. 20% af ordinationsfejlene scorede potentielt »katastrofal/betydende« ved anvendelse af sammenligneligt kategoriseringssystem og med anvendelse af et klinisk ekspertpanel til at vurdere omfanget af skaderne. Forskellen kan evt. forklares ved, at alvorlige hændelser eller potentielt alvorlige hændelser rapporteres hyppigere end mindre alvorlige hændelser. Sammenlignet med undersøgelser, der baserer sig på journalgennemgang, kan man derfor få en overestimering af alvorlige i forhold til mindre alvorlige medicineringsfejl. En anden forklaring kan være, at risikomanagere kan have forskellig opfattelse af, hvad en ordinationsfejl er, og dermed er det ikke sikkert, vi har modtaget alle relevante data.

Et gennemgående træk ved fejlenes opståen er fejl i håndtering af information enten internt i behandlernes rutiner, mellem behandler og patient eller mellem behandlere i forskellige sektorer. Skader som følge af fejl og mangler omkring information kan teoretisk forebygges på flere måder.

En metode til at forebygge at fejlene overhovedet opstår, er at sikre at den relevante information er til stede, hvor den skal bruges. Eksempelvis er den hyppigste alvorlige fejltype i materialet manglende relevant seponering ved en akut ændring i patientens tilstand. Her manglede kobling mellem lavt blodsukker og seponering af insulin, lavt blodtryk og seponering af sevofluran samt cerebral katastrofe og pausering af warfarin.

De elektroniske medicinordinationsmoduler er en lovende udvikling for forebyggelse af denne fejltype, hvis de integreres med lægemiddelinformationssystemer og patientspecifikke informationssystemer som f.eks. data om biokemiske markører, fysiologisk status, diagnoser mv. For eksempel kan et system omfatte tjekklister og algoritmer til beregning af dosering og informationer om typiske og alvorlige medicineringsfejl for det pågældende lægemiddel.

Afhængigt af hvordan data organiseres i en elektronisk patientjournal, vil man yderligere kunne forestille sig elektronisk beslutningsstøtte til håndtering af kontraindikationer, allergier, dobbeltordinationer, interaktioner, manglende ordinationer eller navneforvekslinger. Flere af sådanne beslutningsstøtteelementer er allerede taget i brug i andre lande [13].

En anden metode til at forebygge fejl med håndtering af information er medicinafstemning, som foreslået i den danske kvalitetsmodel [14]. Medicinafstemning betyder kontrol af at overførslen af medicinoplysninger mellem forskellige aktører er korrekt. Vores materiale indeholder fire alvorlige hændelser, hvor kontrol af dokumentationen måske kunne have forebygget hændelsen (forkert udfyldt warfarinskema, manglende ordination af vanlig amiodaron, medicin trods kendt allergi og tredobbelt ordination af NSAID).

En tredje metode til at forebygge fejl med håndtering af information er begrænsning af antallet af gange medicinoplysninger overleveres. Under udarbejdelsen af dette studie blev der indført enstrenget medicinering dvs. fælles medicindokumentation for læger og sygeplejersker samt mange steder elektronisk medicindokumentation [15]. Hvis materialet havde indeholdt mulighed for det, ville det have været relevant at sammenstille mønstre for medicinordinationsfejl fra elektroniske systemer med fejl ved enstrengede papirsystemer.

En meget lovende udvikling inden for dette område er det elektroniske medicinkort, som er en fælles database med medicinoplysninger, der bliver tilgængelig for alle sektorer. En forudsætning for, at kortet kan blive en succes, er, at alle behandlere arbejder elektronisk og afstemmer deres egne medicinsystemer med det elektroniske medicinkort ved hver kontakt. Kortet er aktuelt under pilotafprøvning [16].

En fjerde metode til forebyggelse af fejl med håndtering af information er bedre inddragelse af patienten. En hyppig kilde til alvorlige fejl i vores materiale er nonkomplians. Nyere rapporter peger på, at dårlig komplians ved kroniske sygdomme kræver en multifacetteret indsats [17-19]. Det væsentligste aspekt synes at være information om korrekt behandling [17]. Der er i Danmark aktuelt øget fokus på sikkerhed i den mundtlige kommunikation mellem professionelle [20]. Disse metoder kan formentlig overføres til patientkommunikationen f.eks. brug af tjeksvar, hvor modtageren skal gentage den givne information for afsenderen af informationen. Endvidere kan man for at forbedre kompliansen udlevere en medicinoversigt og anden skriftlig information.

Datamaterialet i vores undersøgelse er baseret på de første år med indrapporteringssystemet. Sundhedsstyrelsen har nu alene for 2007 over 5.000 medicineringsfejl i sin database, og regionerne må formodes at have udarbejdet talrige kerneårsagsanalyser baseret på medicineringsfejl. Der er således et stort potentiale for at gennemføre yderligere større undersøgelser med fokus på risici i de arbejdsprocesser, der er forbundet med lægemidler og håndteringen af disse.

Det konkluderes, at relativt få lægemidler tegner sig for en stor del af de indberettede alvorlige ordinationsfejl. Medicineringsfejl foregår i alle delprocesser af ordinationen lige fra beslutningen om behandling med et lægemiddel, over dokumentationen til seponeringen og informationen til patienten. Fejl opstår også ved manglende fokus på nødvendige ændringer i medicineringen i relation til ændringer i en patients tilstand. Der bør afsættes de nødvendige resurser til udvikling og afprøvning af interventioner rettet mod medicinordinationsfejl. Løsningerne skal for hovedpartens vedkommende søges i optimering af håndtering af information.

Mette Lehmann Andersen, Region Hovedstadens Enhed for Patientsikkerhed, Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre.

E-mail: mla@stud.ku.dk

Antaget: 14. oktober 2008

Interessekonflikter: Anette Pedersen er ansat af Dansk Lægemiddel Information A/S. Annemarie Hellebek har modtaget støtte fra Dansk Lægemiddel Information A/S.

Taksigelser: Adm. direktør, læge Jesper Bredesen, Dansk Lægemiddel Information A/S takkes for kritisk gennemgang af manuskriptet. Apotekerfonden af 1991 og Læge Sofus Carl Emil Friis og hustru Olga Doris Friis' Legat takkes for økonomisk støtte til projektet.