Skip to main content

Analyse af dødsfald under og efter hospitalsindlæggelse

Sygeplejerske Martin E. Bommersholdt, overlæge Henrik Ancher Sørensen & lægefaglig vicedirektør Teis Andersen Roskilde Sygehus og Køge Sygehus, Sygehusadministrationen

15. aug. 2008
10 min.


Introduktion: Der blev foretaget en analyse af forekomsten af dødsfald under indlæggelse på hospital og inden for den første måned efter udskrivelse.

Materiale og metoder: Vi har identificeret samtlige dødsfald, som indtrådte under eller op til en måned efter udskrivelse hos patienter, der var indlagt på Roskilde eller Køge Sygehus, og har registreret oplysninger om alder, indlæggelsesmåde, indlæggelsesvarighed, udskrivende stamafdeling og aktionsdiagnose.

Resultater: Ud af 50.302 indlæggelsesforløb endte 2,2% med dødsfald under indlæggelsen, mens 2,1% af de udskrevne døde inden for den første måned efter udskrivelsen. Under indlæggelsen var andelen af dødsfald 1,1% blandt elektivt og 2,6% blandt akut indlagte patienter. Cancersygdomme, infektionssygdomme, kredsløbssygdomme og åndedrætssygdomme var relateret til den højeste andel af dødsfald under indlæggelse. I flere diagnosegrupper var risikoen for at dø i den første måned efter udskrivelsen højere end risikoen for at dø under indlæggelsen. Pneumoni var den hyppigste benigne diagnose for såvel dem, der døde under indlæggelse, som dem, der døde i måneden derefter. Det relative antal af dødsfald var stigende med stigende antal indlæggelsesdage.

Konklusion: Dødeligheden også i forbindelse med elektive indlæggelser og dødeligheden inden for den første måned efter såvel akutte som elektive indlæggelsesforløb er betydelig og bør udgøre fokusområder i fortsat kvalitetsudvikling.

Ud fra et ønske om at optimere visse dele af indlæggelsesforløbene og derigennem reducere antallet af dødsfald i sundhedsvæsenet er der i Danmark iværksat en kampagne, Operation Life [1, 2]. Kampagnen er inspireret af den amerikanske The 100.000 Lives Campaign [3]. Den bygger på, at der sættes fokus på et udvalgt og relativt beskedent antal forhold inden for udredning, behandling og pleje, idet forbedringer af de udvalgte forhold skønnes at kunne forhindre et betydeligt antal dødsfald.

Fokusområderne er udvalgt efter amerikanske erfaringer. I Danmark foretages der en mængde rutinemæssige statistiske opgørelser over aktiviteten på sygehusene, ligesom der for specifikke patientkategorier indberettes data til en række kvalitetsdatabaser. Det har imidlertid ikke i det danske sygehusvæsen været almindeligt at foretage bredere statistiske opgørelser af dødsfald i relation til indlæggelse, selv om en række kodninger og indberetninger med direkte og indirekte relevans foretages rutinemæssigt i de patientadministrative systemer.

Det er denne undersøgelses formål at analysere forekomsten af dødsfald i relation til indlæggelse på et specialiseret dansk akutsygehus med opgaver overvejende på hovedfunktionsniveau. I undersøgelsen er der medtaget oplysninger om dødsfald indtruffet i op til en måned efter udskrivelse.

Materiale og metoder

Identifikation af alle dødsfald blandt indlagte patienter er baseret på udtræk fra det patientadministrative system for 2006. Udtrækket omfatter samtlige afdelinger på Roskilde og Køge Sygehuse, der basalt har et optageområde på 240.000 borgere svarende til det tidligere Roskilde Amt. Sygehusene har visse specialer og funktioner med et større optageområde, der helt eller delvist dækker de tidligere Vestsjællands og Storstrøms Amter. Sygehusene har bl.a. en onkologisk-hæmatologisk og en plastikkirurgisk afdeling. I både Roskilde og Køge findes der palliative funktioner. Kirurgisk og Geriatrisk Afdeling har senge både i Roskilde og Køge, og patientsammensætningen er forskellig på disse afdelingers afsnit på de to sygehuse.

For alle patienter, der blev udskrevet i live, er der fra det patientadministrative system indhentet oplysning om eventuelt dødsfald i Region Sjælland i op til en måned (30 dage) efter udskrivelsesdatoen. Forløb, hvor patienter er udskrevet til andre amter end Roskilde, Storstrøms og Vestsjællands Amter, er ikke medtaget i undersøgelsen.

De identificerede dødsfald er analyseret ud fra registrerede oplysninger om indlæggelsesmåde (akut eller elektiv), indlæggelsesvarighed, udskrivende stamafdeling og aktionsdiagnose. Til gruppering af diagnoser er der anvendt International Classification of Diseases-10.

Aldersgruppering er grundlæggende baseret på tiårsintervaller, men for overskuelighedens skyld præsenteres data med en grovere aldersgruppering.

Statistiske beregninger til sammenligning af grupper er foretaget med på χ2-test.

Resultater

Der var i 2006 i alt 50.302 udskrivelser til kommuner i Region Sjælland fordelt på 44.130 individuelle patienter. Af de 50.302 forløb endte 1.101 (2,2%) med dødsfald under indlæggelsen. Yderligere forekom der 1.059 dødsfald (2,1% af alle forløb) inden for den første måned efter udskrivelsen. I alt forekom der således 2.160 dødsfald (4,3%) i relation til indlæggelsesforløbene.

Af de 50.302 forløb var 36.047 (71,7%) startet med en akut indlæggelse, og 14.255 (28,3%) af indlæggelserne var elektive. Forekomsten af dødsfald under indlæggelse udgjorde for akutte forløb 944 (2,6%) og for elektive forløb 157 (1,1%), p < 0,005. Forekomsten af dødsfald inden for den første måned efter udskrivelsen udgjorde for akutte forløb 901 (2,5%) og for elektive forløb 158 (1,1%), p < 0,005.

Fordelingen af dødsfald på specialer fremgår af Figur 1. Forekomsten af dødsfald var relativt størst inden for specialerne neurologi, onkologi og geriatri. Dette var tilfældet såvel under indlæggelsen som i måneden efter udskrivelsen.

Fordelingen af dødsfald på hovedgrupper af aktionsdiagnoser fremgår af Tabel 1. Det ses, at risikoen for dødsfald i den første måned efter udskrivelsen i ti af de 20 diagnosegrupper var større end risikoen for at dø under indlæggelsen. De fire diagnosegrupper, som var relateret til det højeste andel af dødsfald under indlæggelse, var cancere og andre svulster, infektionssygdomme, kredsløbssygdomme og åndedrætssygdomme, der tilsammen var knyttet til 66,9% af alle dødsfald under indlæggel se. Af disse fire sygdomsgrupper var infektionssygdomme og kredsløbssygdomme ikke blandt de fire hyppigste primære udskrivningsdiagnoser hos dem, der døde i måneden efter udskrivelsen.

Sammenhængen mellem diagnose- og aldersgruppe er i Tabel 2 anført for fem aldersgrupper. Af tabellen fremgår det således, at f.eks. dødsfald blandt indlagte på 20-79 år især var relateret til cancere og andre svulster, sygdomme i kredsløbsorganerne og sygdomme i fordøjelsesorganerne, mens dødsfald hos 80+-årige var relateret til kredsløbs- og åndedrætssygdomme samt cancere og andre svulster. Samtidig kan den aldersrelaterede udvikling i forekomsten af dødsfald inden for den enkelte diagnosehovedgruppe aflæses.

De ti hyppigste benigne aktionsdiagnoser med dødsfald under indlæggelse fremgår af Tabel 3. Disse repræsenterer 253 (22,6%) af i alt 820 dødsfald med en benign diagnose. Af tabellen fremgår det, at pneumoni og septikæmi er de diagnoser, der var knyttet til flest dødsfald under indlæggelse.

De ti hyppigste benigne aktionsdiagnoser i forløb med dødsfald inden for den første måned efter udskrivelsen fremgår af sidste del af Tabel 3. Disse diagnoser var knyttet til 223 dødsfald eller 21,1% af i alt 784 dødsfald hos patienter med en benign udskrivelsesdiagnose. Det fremgår af tabellen, at diagnoserne »Pneumoni uden specifikation« og »Obs. på grund af mistanke om ikkespecificeret sygdom eller tilstand« var forbundet med flest dødsfald efter udskrivelsen.

Det højeste absolutte antal dødsfald fandt sted under indlæggelser af kun en dags varighed (263 svarende til 1,1% af 22.856 forløb med kun en indlæggelsesdag). Under indlæggelser af to dages varighed døde væsentligt færre, nemlig 88 patienter (1,4% af 6.395). Det relative antal dødsfald viste fortsat generel stigning med stigende antal indlæggelsesdage.

Blandt patienter, der døde op til 30 dage efter udskrivelsen, fandtes det højeste absolutte antal dødsfald efter kun en dags indlæggelse (252 svarende til 1,1% af 22.604 forløb med kun en indlæggelsesdag). Efter udskrivelse fra to dages indlæggelse døde væsentligt færre, nemlig 103 patienter (1,6% af 6.292). Det relative antal dødsfald viste fortsat generel stigning med stigende antal indlæggelsesdage (data er ikke vist).

Diskussion

Resultaterne af denne undersøgelse peger på, at en ikke ubetydelig del af alle dødsfald under indlæggelse (14%) sker hos patienter, der er indlagt elektivt. Undersøgelsen har endvidere overraskende vist, at risikoen for dødsfald i den første måned efter udskrivelse er næsten lige så stor som risikoen for dødsfald under indlæggelse. Vi er ikke bekendt med undersøgelser til sammenligning.

I nogle diagnosegrupper er der en forventelig høj dødelighed, f.eks. inden for »cancere og andre svulster«, både under og efter udskrivelsen (Tabel 1). Men vi fandt også, at der i den første måned efter udskrivelse inden for diagnosegrupperne »Sygdomme i blod og bloddannende organer og visse sygdomme, som inddrager immunsystem« og »Endokrine og ernæringsbetingede sygdomme samt stofskiftesygdomme« døde flere i måneden efter udskrivelse end under selve indlæggelsen.

Det er bemærkelsesværdigt, at pneumoni - til trods for vore dages antibiotiske behandlingsmuligheder - er den hyppigste benigne hoveddiagnose ved dødeligt forløb. Dette gjaldt både under indlæggelse og i måneden derefter (Tabel 3). Inden for respirationssygdommene var også kronisk obstruktiv lungesygdom meget hyppig hos patienter, der døde enten under eller efter indlæggelse. Med tanke for relevante indsatsområder er det ligeledes væsentligt at bemærke, at sepsis er den næsthyppigste benigne diagnose for patienter, der døde under indlæggelse. Nærværende undersøgelse bekræfter således sepsis som et velvalgt fokusområde for Operation Life-kampagnen.

Selv om diagnoseregistreringen i nogle tilfælde kan tænkes at være upræcis, er det ligeledes tankevækkende, at dødsfald i forløb med uspecifikke diagnoser forekom så hyppigt (Tabel 3). Dette peger på behov for hurtig diagnosticering og opmærksomhed ved udskrivelse af patienter uden sikker diagnose.

Visse andre diagnosegrupper kalder på opmærksomhed. Mens det er velkendt [4], at patienter, der er indlagt med collum femoris-fraktur, er i fortsat risiko efter udskrivelse, viste vores undersøgelse, at hoveddiagnosen dehydrering »Volumennedsættelse af plasma eller ekstracellulærvæske« kan være markør for en høj risiko for død inden for den første måned efter udskrivelse (Tabel 3).

Vi fandt (Tabel 2), at dødsfald i gruppen af 0-19-årige i væsentlig grad skete inden for diagnoserne perinatale komplikationer, sygdomme i nervesystemet, medfødte misdannelser og infektioner. Det overrasker, at der er flere børn og unge på 0-19 år, der dør af sygdomme i åndedrætsorganerne i den første måned efter udskrivelsen end under indlæggelsen. Yngre voksne dør især af svulster og kredsløbssygdomme. For de 50-69-årige ligger dødsfald i grupperne kredsløbssygdomme, lungesygdomme og mave-tarm-sygdomme på linje. Først i gruppen af 80+-årige er dødsfald som følge af kredsløbs- og lungesygdomme hyppigere end dødsfald som følge af svulster.

Patienter med lange indlæggelsesforløb har større risiko for død både under indlæggelsen og 1-30 dage efter udskrivelsen. En særlig opmærksomhed på patienter med lange indlæggelser kan være relevant ikke alene under selve indlæggelsen, men også efter udskrivelsen.

Vores undersøgelse har således peget på en række områder, der kunne være genstand for en forebyggende indsats. Ved audit på 48 konsekutive dødsfald på Horsens og Brædstrup Sygehuse [5] konkluderede Engel et al [5], at ti af dødsfaldene med større eller mindre sikkerhed kunne have været forebygget. Wright et al [6] fandt på et stort engelsk akutsygehus, at en bred indsats, der byggede på løbende overvågning og analyse af dødsfald, standardiseret klinisk observation med henblik på hurtig intervention over for truede patienter, et hygiejneprogram og et program mod medicineringsfejl var ledsaget af en faldende mortalitetsratio over en tiårsperiode. Derimod var konklusionen af en norsk udredning foretaget af Arntzen et al [7], at effekten af indsatsområderne i Operation Life-pakkerne varierede efter, hvor godt evidensen var dokumenteret. At simple og klare metoder til reduktion af mortalitetsrisikoen under indlæggelse ikke er åbenlyse, illustreres af en nyligt publiceret systematisk litteraturgennemgang [8], hvor der ikke fandtes nogen klar sammenhæng mellem sygehusenes opfyldelse af kvalitetsparametre og den risikojusterede dødelighed. Vi har ikke fundet litteratur, der belyser mulighederne for at forebygge dødsfald efter sygehusudskrivelsen.

Vores undersøgelse er karakteriseret ved, at den analyserer et stort patientmateriale med en komplet registrering af forløb med og uden dødsfald. Sygehusenes patientgrundlag svarer til ca. 4,5% af det samlede danske patientgrundlag. Undersøgelsen bygger på den primære udskrivningsdiagnose, der angiver den mest fremtrædende eller resursekrævende lidelse i relation til indlæggelsesforløbet. Henvisningsdiagnose eller første aktionsdiagnose indgik ikke i vores datagrundlag. Der har derfor ikke været basis for en fremadrettet risikostratificering fra indlæggelsestidspunktet. Omvendt ville en anvendelse af data fra Dødsårsagsregisteret give en rent retrospektiv tilgang. Dertil kommer den upålidelighed, som følger af, at der i Dødsårsagsregisteret registreres de diagnoser, som er den dødsattestskrivende læges skøn over den umiddelbare dødsårsag og eventuelle tilgrundliggende lidelser. Dødsårsager, som de angives i dødsattesten, er stadigt sjældnere kvalificeret ved obduktion, og de reflekterer ikke nødvendigvis årsagen til indlæggelsen eller den lidelse, der har vejet tungest i det samlede, aktuelle indlæggelsesforløb.

Sygehusene får ikke rutinemæssigt information om dødsfald, der indtræffer efter udskrivelse. Man skal være opmærksom på, at dødsfald i måneden efter udskrivelse således alene har en tidsmæssig relation til den forudgående indlæggelse, men ikke nødvendigvis nogen kausal sammenhæng.

Sammenfattende peger undersøgelsen på sygdomsområder, som synes at være relevante mål for den videre indsats for forebyggelse af dødsfald i relation til indlæggelser. Særligt bemærkes det, at 14% af alle dødsfald under indlæggelse sker blandt de elektivt indlagte patienter, og at næsten lige så mange patienter dør under en indlæggelse som i måneden efter. Man bør nærmere vurdere, om dette faktum kunne skyldes svigt i overleveringen af informationer til primærsektoren, og om der er behov for en tættere opfølgning via bopælskommunen, den praktiserende læge eller ambulant kontrol.


Martin E. Bommersholdt, Sygehusadministrationen, Kvalitetsenheden, Roskilde Sygehus, Sygehus Nord, DK-4000 Roskilde. E-mail: mebo@regionsjaelland.dk

Antaget: 23. april 2008

Interessekonflikter: Ingen






Referencer

  1. www.operationlife.dk (13. marts 2008).
  2. Christensen S, Jacobsen J, Bartels P et al. Beregning af standardiseret mortalitet efter hospitalsindlæggelse. Ugeskr Læger 2007;169:2767-72.
  3. www.ihi.org (13. marts 2008).
  4. Marottoli RA, Berkman LF, Leo-Summers L et al. Predictors of mortality and institutionalization after hip fracture: the New Haven EPESE cohort. Am J Public Health 1994;84:1807-12.
  5. Engel C, Rasmussen LL, Nielsen JB et al. Potentielt forebyggelige dødsfald på et mellemstort centralsygehus. Ugeskr Læger 2007;169:2630-3.
  6. Wright J, Dugdale B, Hammond I et al. Learning from death: a hospital mortality reduction programme. J R Soc Med 2006;99:303-8.
  7. Arntzen E, Baalsrud A, Gilbert M et al. Pasientsikkerhed i sykehus - kunnskap eller kampanje? Rapport nr. 1. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, 2007.
  8. Pitches DW, Mohammed MA, Lilford RJ. What is the impirical evidence that hospitals with higher-risk adjusted mortality rates provide poorer quality care? BMC Health Serv Res 2007;7:91-8.