Anaplastisk storcellet lymfom associeret til brystimplantater

Brystimplantatassocieret (BIA) anaplastisk storcellet lymfom (ALCL) er en usædvanlig og sjælden form for kræftsygdom, der kan udvikle sig i den fibrøse bindevævskapsel, der danner sig rundt om et brystimplantat [1]. Tilstanden blev første gang beskrevet i 1997 [2], men først i de senere år er der set en øget rapportering i litteraturen af udvikling af BIA-ALCL. Denne øgede rapportering er sket på trods af en sporadisk forekomst og vage kliniske symptomer kombineret med en lav incidens af BIA-ALCL [3]. Der er enighed om, at der er en positiv association mellem brystimplantater og udvikling af ALCL, men ætiologi og risikofaktorer er fortsat uafklarede [4]. Der er foreløbig kun rapporteret om ca. 180 tilfælde af BIA-ALCL på verdensplan, og sammenholdt med, at der alene i USA indopereres mere end 300.000 brystimplantater om året, er der tale om en særdeles lav incidens. De rapporterede tilfælde af BIA-ALCL er enten identificeret ved gennemgang af tilgængelig litteratur, ved indrapportering fra klinikere til de pågældende landes offentlige sundhedsinstanser eller ved rapportering på anden vis [4, 5]. Lymfomet forekommer i den bindevævskapsel, der dannes rundt om et brystimplantat, men den nærmere årsagssammenhæng er ikke fuldt afklaret.

Patienter med BIA-ALCL har ofte uspecifikke symptomer, som kan opfattes som almindelige implantatrelaterede komplikationer, såsom infektion med seromdannelse. Der er derfor risiko for, at en mangelfuld opmærksomhed på sygdommen kan resultere i forsinket diagnose og behandling. Vi har derfor fundet det relevant at præsentere en gennemgang af litteraturen på området og formidle anbefalinger for udredning, behandling og opfølgning af denne sjældne kliniske entitet.

MORFOLOGI OG CYTOLOGI

ALCL er et CD30+-lymfom, som kan opstå som følge af en abnorm aktivering og proliferation af T-lymfocytter [6]. ALCL er karakteristisk opdelt i to typer: kutan eller systemisk [7]. Rearrangement af anaplastisk lymfomkinase-genet (ALK) klassificerer yderligere ALCL i undertyper og er afgørende for prognosen. BIA-ALCL har morfologi og cytologi, som svarer til ALK-negativ systemisk ALCL. Men mens ALK-negativ systemisk ALCL sædvanligvis har en dårlig prognose, har ALK-negativ BIA-ALCL typisk en langt bedre prognose [8]. Næsten alle kendte tilfælde af BIA-ALCL har været ALK-negative [9].

KLINISK PRÆSENTATION

BIA-ALCL er lokaliseret i den fibrøse bindevævskapsel, der omgiver implantatet. Det er således ikke en sygdom i brystets parenkym. Det er beskrevet for alle typer af implantater (silikone, saltvand, glatte og teksturerede) og efter både kosmetiske brystaugmentationer og
brystrekonstruktive indgreb. Patienterne har forskellige symptomer, og der er forskellige kliniske fund. Sent indsættende (> 6 måneder postoperativt) unilateral brystforstørrelse med serom og periprostetisk væskeansamling er det hyppigste symptom, og kun i få tilfælde ses lymfomet som en palpabel fast masse i brystet eller aksillær lymfadenopati. Der er beskrevet positivt resultat af cytologisk undersøgelse af seromvæsken i ca. 60% af tilfældene [10]. Andre uspecifikke symptomer er unilateral brystømhed, rødme eller kapselskrumpning [10].

DISKUSSION

Da man blev opmærksom på en mulig sammenhæng mellem ALCL og brystimplantater, blev der udført et dansk populationsbaseret kohortestudie med 19.885 patienter, der i perioden 1973-2010 havde fået indopereret ét eller to brystimplantater af enten rekonstruktiv eller kosmetisk grund. Der blev ikke fundet nogen tilfælde af BIA-ALCL [11]. Efterfølgende er der rapporteret om tre danske tilfælde, hvoraf det seneste forekom i april 2015 [12].

Teksturerede implantater er forbundet med flere tilfælde af ALCL end glatte implantater [4] (Figur 1). Der er for nylig blevet spekuleret i, om teksturerede implantater kan forårsage en passiv potensering, mens den egentlige ætiologi til BIA-ALCL kan være en kronisk bakteriel biofilm, der omkranser implantatet. Teks-turerede implantater har et større uregelmæssigt overfladeareal end glatte implantater, hvilket øger risikoen for dannelse af en kronisk bakteriel biofilm [13], der i sig selv kan accentuere den fibrøse periprotestiske kapsel og initiere et øget T-cellerespons. Der er ved både in vivo- og in vitro-forsøg påvist dannelse af periprostetiske T-cellelymfocytinfiltrater i kapselvæv i sammenhæng med tilstedeværelse af en kronisk bakteriel biofilm [13]. Denne bakterieinducerede T-celleaktive-ring fremhæves som en mulig årsag til BIA-ALCL [14].

På trods af en øget årvågenhed på BIA-ALCL igennem de seneste par år er vigtige kliniske spørgsmål i forbindelse med diagnosticering og behandling af denne sjældne tilstand fortsat ikke adresseret [15]. Indtil nu foreligger der ikke nogen viden om, hvorvidt en fornyet indsættelse af et implantat er sikkert, eller hvordan det kontralaterale bryst bør behandles, fordi man i de fleste tilfælde har rapporteret om unilateral sygdom. Pga. sparsomt tilgængelige data foreligger der desuden fortsat ingen evidensbaserede retningslinjer for, hvordan denne sygdom skal diagnosticeres, behandles eller følges. Da den information, som foreligger i litteraturen om BIA-ALCL, fortsat ikke er fyldestgørende og ikke adresserer vigtige kliniske emner, gennemførte et multidisciplinært ekspertpanel i 2014 en struktureret analyse, hvor man kombinerede publiceret evidens med faglig vurdering for at sammenfatte yderligere kendskab til de kliniske problemer i forbindelse med BIA-ALCL [15]. Det er foreslået, at alle patienter med sent indsættende serom (> 6 måneder efter brystimplantation) bør gennemgå udredning med ultralydskanning og mammografi med henblik på at identificere en evt. masse eller lymfeknuder, der er mistænkelige for lymfom, herunder også i aksillerne og på halsen (Tabel 1). Efterfølgende bør der foretages aspiration af seromet med henblik på cytologisk analyse af væsken, herunder bl.a. dyrkning og flowcytometri [15]. Hvis den cytologiske analyse er negativ, bør patienterne monitoreres omhyggeligt for recidiv af serom, og hvis der findes en tumormasse, bør der foretages ultralydvejledt biopsi [15]. Patienterne med ALCL begrænset til kapslen har ofte et indolent forløb med god prognose efter fjernelse af implantatet og komplet excision af den periprostetiske bindevævskapsel (kapsulektomi) [4, 15, 16]. Derimod kan patienter med en tumormasse i kapslen eller en tumormasse, som strækker sig ud over kapslen, have en mere aggressiv progression af sygdommen samt dårlig prognose, og behandlingen kan evt. suppleres med kemo- og/eller stråleterapi [15, 16]. Den præcise betydning af kemo- og stråleterapi i behandlingen af BIA-ALCL er dog fortsat usikker [15, 16].

Hvis BIA-ALCL bekræftes, bør der postoperativt foretages en PET-CT og knoglemarvsbiopsi for at udelukke systemisk sygdom [15]. Det foreslås, at patienterne får klinisk opfølgning mindst hver sjette måned i fem år med ultralydskanning af brystet i to år, og de patienter, der får reimplantation af et brystimplantat, rådes til opfølgning ud over fem år [15].

KONKLUSION

Selvom ALK-negativ BIA-ALCL er sjælden, er den nøjagtige incidens meget muligt undervurderet, og det er ikke usandsynligt, at vi kan opleve en stigning af diagnosticerede tilfælde i fremtiden. Den nuværende mangel på retningslinjer skyldes få data og mangel på evidens og opmærksomhed på denne tilstand. Selvom BIA-ALCL ofte har en god prognose, er det essentielt at indrapportere alle tilfælde for dermed at indsamle data globalt og foretage langtidsopfølgning. I Danmark er det i lighed med i USA besluttet [17] at indberette alle tilfælde af BIA-ALCL til en central myndighed, og siden 2014 er der i Danmark rapporteret til Sundhedsstyrelsen om tre tilfælde [18]. Denne proaktive tilgang er vigtig for at sikre og samle forskning og viden, således at fremtidige faglige rekommandationer om udredning, behandling og opfølgning af denne fortsat uafklarede sygdom kan hvile på så evidensbaserede principper som muligt.

Korrespondance: Reem Dina Jarjis. E-mail: reemdj@outlook.com

Antaget: 9. september 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 23. november 2015

Interessekonflikter: ingen.