Anvendelse af flerstrengede interventionsprogrammer i sundhedsfremmeprojekter

I 1986 markerede Ottawa Charteret fra World Health Organisation [1] begyndelsen til et begrebsmæssigt skift til den måde, som sundhed forstås på fra et fokus på individuelle årsager til at sundhed er påvirket af såvel sociale, økonomiske, politiske som kulturelle faktorer, der ofte ligger uden for det enkelte individs kontrol [2].

Anerkendelsen af, at sundhed har forbundne determinanter, har nødvendiggjort design af mere komplekse sundhedsfremmeprogrammer, og der er således sket et skift fra enkeltinterventioner til fler-strengede interventioner, fra enkle til komplekse interventioner og fra programmer, hvor man fokuserer på risikofaktorer, til programmer, hvor man forsøger at påvise kontekstens betydning for sundhed [3].

Formålet med denne artikel er på baggrund af viden og erfaringer fra den internationale forskning på området at introducere flerstrengede interventionsprogrammer (FIP) og kort diskutere deres relevans for lokale sundhedsfremmeinterventioner i en dansk kontekst.

HVAD ER ET FLERSTRENGET INTERVENTIONSPROGRAM?

Et FIP er et sundhedsprogram, som er sammensat af to eller flere interventioner, der involverer to eller flere systemniveauer. Det adskiller sig fra enkeltinterventioner ved, at der stilles krav om, at der skal arbejdes på forskellige niveauer, og det adskiller sig fra sundhedsprogrammer, hvor der er tale om et sæt af interventioner med planlagte mål, aktiviteter, resultater og evaluering [2].

Et FIP består af en kombination af interventioner, som anvendes til at nå forskellige niveauer (f.eks. individuelle, nærmiljørelaterede og politiske) og flere sektorer (f.eks. sundhed, uddannelse, transport og erhverv) inden for et socioøkologisk system [4]. Interventionerne gennemføres via forskellige kanaler (f.eks. ikke-statslige organisationer, koalitioner og interessegrupper) og i forskellige regi (f.eks. hjem, skole, arbejdspladser og boligområder/bydele).

DEN ANALYTISKE RAMME FOR FLERSTRENGEDE INTERVENTIONSPROGRAMMER

Den analytiske model for evaluering af FIP i lokalsamfund er udviklet på baggrund af review af såvel eksisterende planlægningsmodeller inden for sundhedsfremme, f.eks. RE-AIM [5] og PRECEDE-PROCEED [6], samt litteratur, hvor FIPs effektivitet inden for områderne hjertesundhed, rygeophør, skadeforebyggelse og forebyggelse af lav fødselsvægt kritiseres [7].

Den overordnede analytiske ramme er præsenteret i Figur 1 og har fire trin: 1) en beskrivelse af de socioøkologiske funktioner og træk ved et sundhedsproblem, 2) identificering af muligheder for interventioner, 3) en vurdering af, hvordan potentielle effekter kan optimeres, og 4) måling og evaluering af effekterne, sidegevinsterne og bæredygtigheden.

I det følgende vil disse trin kort blive gennemgået. For en mere detaljeret gennemgang henvises til [2].

Socioøkologiske træk ved problemet

Design af FIP udspringer af et socioøkologisk perspektiv på sundhed. Inden for dette perspektiv forstås sundhed og sygdom som noget, der skabes i et tæt samspil mellem mennesker og det lokale miljø, hvor dagliglivet foregår [8, 9]. Det betyder, at sundhedsfremme er såvel individorienteret som strukturel.

I et socioøkologisk perspektiv er det centralt at inddrage flere forskellige niveauer: individ-, familie- og organisationsniveau samt lokalsamfund, sociale fællesskaber og hele befolkningen for at forstå forskellige former for trivsel [10]. Sygdom, sundhed og trivsel må således anskues som dynamiske processer, der i høj grad formes i det sociale liv. I relation hertil bliver det afgørende, at der tages udgangspunkt i den sociale kontekst, som påvirker trivsel og konkret sundhedsadfærd [3, 11, 12]. I Figur 2 suppleres det flerstrengede perspektiv med en mere detaljeret beskrivelse af de forskellige niveauer, som indgår i en socioøkologisk model [13, 14].

De socioøkologiske modeller tilbyder således måder at forstå kompleksiteter i den virkelige verden på, hvilket kan være værdifuldt at inddrage i udformningen af sundhedsfremmende interventioner. Ud fra denne præmis er det nødvendigt både at beskrive de forskellige niveauer for determinanterne af et problem og at identificere mulighederne for integreret handling på tværs af disse niveauer. Effektiviteten af interventionerne kan øges, når de koordineres på tværs af forskellige niveauer [2]. Eksempelvis er livsstilsvalg påvirket af ens sociale miljø (sociale normer, reguleringer). Imidlertid er forholdet mellem livsstilsvalg, ens sociale miljø og ens udsathed i forhold til massemedier indlejret i en større politisk ramme. Endvidere er individuelle livsstilsvalg påvirket af den offentlige opinion, som også skaber politiske valg.

Når interventionerne planlægges, er det i denne model væsentligt at overveje deres omfang, intensitet og dosering. Det er også afgørende, at determinanternes samspil tænkes teoretisk og i forhold til den viden, der i forvejen eksisterer på området. Det at anvende en kombination af flere interventioner på forskellige niveauer kan i forhold til målgruppen skabe synergier, som enkeltinterventioner ikke kan skabe. Som det sidste led monitoreres og evalueres processerne og den samlede effekt, som interventionerne har haft for målgruppen. Det er her væsentligt, at der bliver udviklet nogle procedurer for at facilitere den løbende monitorering. Tankegangen i modellen er, at FIP på sigt vil resultere i bæredygtige resultater for området [15].

Identificering af interventionsmuligheder

Design af FIP kræver også anvendelse af relevant teori og empirisk evidens. Selvom det socioøkologiske perspektiv (Figur 1) bidrager med en overordnet begrebsmæssig forståelse, mangler man et mere præcist grundlag for de specifikke interventionsstrategier [2].

I design af konkrete interventioner er det derfor nødvendigt at integrere relevante teorier og vurdere de indbyrdes sammenhænge mellem de begrebsmæssige elementer. Hvis man f.eks. planlægger at gennemføre interventioner, der er målrettet til at skabe adfærdsmæssige, organisatoriske og pol itiske forandringer, vil det være nødvendigt at udvælge teorier fra hvert af disse områder. Fordelen ved at integrere forskellige teorier er, at de bliver komplementære, og at hver teori kan bidrage på forskellig vis ved planlægning og gennemførelse af interventionen. En teori kan fokusere på struktur (f.eks. organisationsteori), mens en anden teori kan fokusere på processer (f.eks. handlingsteori).

Optimering af potentielle effekter

I den fase, hvor man optimerer potentielle effekter, er der brug for at vurdere, hvordan virkningen af interventioner kan kombineres for at sikre maksimal udbytte. Interventionerne kan derfor gennemføres som sekventielle eller samtidige inden for samme niveau – og på tværs af socioøkologiske systemniveauer.

Det er vigtigt, at man grundigt overvejer, hvordan der sikres en tilstrækkelig dosis (dvs. i form af en tilstrækkelig mængde resurser) og intensitet i interventionerne til at opnå de ønskede helbredseffekter. Det gælder ikke mindst de interventioner, der er målrettet særligt udsatte gruppers sundhed, og hvor der er meget begrænset viden om effekterne af disse indsatser [16].

Monitorering og evaluering af programmets virkninger, afledte effekter og bæredygtighed

Den karakter, som effektive FIP har, befordrer, at projektledere anvender en iterativ tilgang til programimplementeringen. Det vil sige, at de skal være parate til at forholde sig til uventede ændringer i det kontekstuelle miljø. Disse ændringer kan f.eks. dreje sig om et skift i den offentlige opinion, en krise, som kan skabe et nyt »vindue af muligheder« eller en større forandring i de styringsmæssige strukturer blandt de implementerende organisationer. Med andre ord er det vigtigt, at der skabes muligheder for modificering af interventioner på proaktiv vis [2]. Derfor skal FIP konstant justeres ud fra »nede på jorden-programindsigter« og vice versa. Feedbackloopet i Figur 1 illustrerer netop behovet for en iterativ tilgang til interventionsdesign inden for dette forskningsområde [2].

UDENLANDSKE ERFARINGER MED FLERSTRENGEDE
INTERVENTIONSPROGRAMMER

Udenlandske erfaringer med at implementere FIP [17, 18] har vist, at der er en række vigtige forudsætninger, der skal være opfyldt, for at man kan opnå succes med FIP. De barrierer, der typisk er blevet påpeget i evalueringer af FIP, kan ses i Tabel 1. Herudover er det en barriere for succes, at der ofte ikke investeres tilstrækkeligt med resurser til gennem-

førelsen af FIP i lokalsamfund. Det drejer sig bl.a. om, at der i FIP er brug for investeringer, der har et noget længere tidsforløb end korte projekter på 2-3 år. Korte projektperioder kan være tilstrækkelige i forbindelse med adfærdsinterventioner, men ofte kræver FIP længere tid, fordi de skal kunne forankres tilstrækkelig og gerne kunne have en indflydelse på politikken.

PERSPEKTIVER FOR ANVENDELSE AF FLERSTRENGEDE INTERVENTIONSPROGRAMMER I DANSK SAMMENHÆNG

Selvom de udenlandske erfaringer med FIP viser, at der er en række vigtige forudsætninger, der skal være opfyldt for at man kan få tilstrækkelig succes med gennemførelsen af FIP i lokalsamfundene, er der behov for at understrege det store potentiale, der kan være forbundet med at få afprøvet FIP i en dansk kontekst. Vi har således ikke konkret kendskab til danske projekter, hvor man fuldt ud har implementeret et flerstrenget perspektiv, som det er blevet introduceret i denne artikel. Flere af Sundhedsstyrelsens rapporter viser dog, at der i danske kommuner er sket tiltag, der understøtter sundhedsfremmende aktiviteter, og hvor elementer fra det socioøkologiske perspektiv og ikke mindst det tværsektorielle samarbejde kan iagttages [19-21].

Det kunne på den baggrund være et oplagt område, hvor der fremadrettet kunne ske et tættere samarbejde mellem kommuner og forskere – eksempelvis ved at tilføre viden fra review og teori samt løbende sparring og evaluering af FIP. Herudover vil det være vigtigt at få uddannet kommunalt sundhedspersonale (projektkoordinatorer/projektledere) i planlægning og implementering af FIP, og ikke mindst skal der være en politisk vilje til over en længere periode at investere tilstrækkelige resurser i gennemførelsen [15]. Med FIP lægges der samtidig op til en fortsat udvikling af samarbejde på tværs af sektorer/niveauer i kommunerne og samarbejde med centrale aktører i lokalområderne. Dermed understreges behovet for at fokusere på betydningen af den tværgående organisering af sundhedsfremme i kommunerne [22].

Med de store udfordringer, som kommunerne efter Strukturreformen i 2007 [23] har fået ansvaret for at løse inden for forebyggelse og sundhedsfremme, synes vi, at der er et stort behov for at gå nye veje for at kunne medvirke til at reducere sundhedsproblemer i f.eks. udsatte befolkningsgrupper. Meget tyder på, at det ikke nytter blot at fortsætte med i kommunerne at igangsætte mindre enkeltprojekter, der oftest ikke udviser nogen målbare effekter, og som samlet set kan opfattes som en uhensigtsmæssig måde at anvende midler til forebyggelse på [15]. Med introduktionen til FIP har vi foreslået en fremadrettet model, hvormed man har opnået gode resultater i udlandet, men som kræver en række overvejelser og stillingtagen (Tabel 2), før den kan bruges i en dansk kontekst.

KORRESPONDANCE: Carsten Kronborg Bak, Niels Bohrs Vej 9, 6700 Esbjerg. E-mail: cakr@sam.sdu.dk.

ANTAGET: 6. september 2012

FØRST PÅ NETTET: 10. december 2012

INTERESSEKONFLIKTER: Hent PDF

Summary

Carsten Kronborg Bak & Pernille T. Andersen:

Use of multiple intervention progammes in community health projects

Ugeskr Læger 2013;175:1100-1104

An organising framework for multiple interventions in community health is described. The framework provides a foundation for programmatic research on multiple interventions. Multiple intervention programmes are characterised by the use of multiple strategies targeted at multiple levels of the socio-ecological system. A short description is given of the framework and an identification of gaps and challenges based on the international literature and critical questions are posed that need to be considered if this framework should be implemented in Danish communities.

1. World Health Organization. Charter adopted at an international conference on health promotion. The move towards a new pu blic health, 17.-21. november, 1986 Ottawa, Ontario, Canada. Geneve: WHO, 1986.

2. Edwards N, Mill J, Kothari AR. Multiple intervention research programs in community health. Can J Nurs Res 2004;36:40-54.

3. Pickett KE, Pearl M. Multilevel analyses of neigbourhood socieconomic context and health outcomes. J Epidemiol Com Health 2001;55:111-22.

4. Green LW, Richard L, Potvin L. Ecological foundations of health promotion. Am J Health Promot 1996;10:270-81.

5. Glasgow R, Vogt TM, Boles SM. Evaluating the public health impact of health promotion interventions: the RE-AIM framework. Am J Pub Health 1999;89:1322-7.

6. Green LW, Kreuter MW. Health promotion planning: an educational and ecological approach 3. udg. Mayfield: Mountain View, 1999.

7. Mittelmark MB, Hunt MK, Heath G et al. Realistic outcomes: lessons from community-based research and demonstration program and the prevention of cardiovascular diseases. J Pub Health Policy 1993;14:437-62.

8. Stokols D. Establishing and maintaining healthy environments: toward a social ecology of health promotion. Am Psychol 1992;47:6-22.

9. Stokols D. Translating social ecological theory into guidelines for community health promotion. Am J Health Promot 1996;10:282-98.

10. Sallis JF, Owen N. Ecological models. I: Glanz K, Lewis FM, Rimer BK, red. Health behaviour and health education: theory, research, and practice. San Francisco: Jossey-Bass, 1997:403-24.

11. Turell G, Oldeburg B, McGuff I et al. Socioeconomic determinants of health: towards a national research program and a policy and intervention agenda 1999. Canberra: Queensland University of Technology, 1999.

12. Cummins S, Curtis S, Diez-Roux A et al. Understanding and representing »place« in health research: a relational approach. Soc Sci Med 2007;65:1825-38.

13. Sallis JF, Cervero RB, Ascher W et al. An ecological approach to creating active living communities. Ann Rev Public Health 2006;27:297-322.

14. Nielsen GA, Breum L. Hverdagsmotion i nærmiljøet. I: Troelsen J, red. Bevægende rammer. Odense: Syddansk Universitetsforlag, 2010.

15. Bak CK, Dreier J, Andersen PT. Systematisk sundhedsfremme i udsatte lokalområder – brobygning mellem forskning og praksis. Esbjerg: Syddansk Universitet, 2011.

16. Diderichsen F, Andersen I, Manuel C. Ulighed i sundhed – årsager og indsatser. København: Sundhedsstyrelsen, 2011.

17. Edwards N. Investing in multi-level and multi-strategy disease and illness prevention. Ottawa: University of Ottawa 2006:13.

18. Riley BL, MacDonald J, Mansi O et al. Is reporting on intervention a weak link in understanding how and why they work? Implement Science 2008;3:27.

19. Agenda sundhed på tværs 2010. København: Sundhedsstyrelsen, 2010. www.sst.dk/tvaers (11. jul 2012).

20. Social ulighed i sundhed – hvad kan kommunen gøre? København: Sundhedsstyrelsen, 2012.

21. Organisering og implementering af sundhed på tværs.. København: Sund-By-Netværket, 2012. www.sund-by-net.dk (21. jul 2012).

22. Larsen M, Gulis G, Bak CK et al. Gode erfaringer med brobygning mellem forskning og praksis i folkesundhed. Ugeskr Læger 2011;173:1792-4.

23. Andersen PT, Jensen JJ. Healthcare reform in Denmark. Scand J Public Health 2010;38:246-52.