Arteriovenøs malformation af vena Galeni diagnosticeret perinatalt

Introduktion: Vena Galeni-aneurisme (VGA) er en sjældent forekommende intrakranial medfødt vaskulær malformation, der oftest diagnosticeres perinatalt. Internationalt er der i de seneste år rapporteret om gode resultater efter endovaskulær embolisering i det første leveår.

Materiale og metoder: I denne artikel gennemgås retrospektivt forløbet for ti danske børn, der var født i perioden 1991-2005 og neonatalt fik stillet diagnosen VGA.

Resultater: To ud af fire børn, der fik foretaget endovaskulær behandling i første leveår, overlevede. Det ene barn blev moderat motorisk og mentalt retarderet, og det andet blev svært motorisk og mentalt retarderet. Seks børn blev ikke tilbudt forsøg på lukning af VGA - enten fordi man ikke neonatalt kunne stabilisere børnene eller på grund af andre allerede forekommende alvorlige intracerebrale forandringer.

Konklusion: Ni ud af de ti børn med perinatalt diagnosticeret VGA enten døde eller blev svært motorisk og mentalt skadet. På trods af positive resultater fra udlandet med tidlig endovaskulær embolisering af VGA bør det stadig nøje overvejes, om det er etisk forsvarligt at fortsætte behandlingen, hvis ikke et nyfødt barn med VGA retter sig cirkulatorisk på intensiv behandling i løbet af den første leveuge, eller hvis der er andre alvorlige intrakraniale forandringer. Hvis et nyfødt barn kan stabiliseres cirkulatorisk, må der tages kontakt til en specialafdeling, hvor man udfører endovaskulær embolisering for VGA i det første leveår med henblik på vurdering og planlægning af behandlingen.

Vena Galeni-aneurisme (VGA) er en sjælden intrakranial medfødt malformation, som forekommer med en incidens på < 1 ud af 25.000 fødsler [1]. Malformationen opstår i 6.-11. gestationsuge [2] og skyldes, at den mediane prosencefale vene ikke tilbagedannes som normalt [3, 4]. 40-50% får symptomer i neonatalperioden oftest på grund af hjerteinkompensation, idet den grundliggende arteriovenøse malformation med multiple arteriovenøse fistler medfører en lav intrakranial vaskulær modstand og dermed en øget venstresidig hjertebelastning. Symptomernes sværhedsgrad afhænger overvejende af antallet af shunts, størrelsen af aneurismet og den venøse drænage. I de sværeste tilfælde er der pulmonal hypertension, hydrops og multiorgansvigt, og der kan allerede ved fødslen være sekundære patologiske forandringer i hjernen med encefalopati [1, 2, 5-15].

Behandlingsresultaterne hos børn med symptomer neonatalt har hidtil været særdeles dårlige, men i de seneste år er der rapporteret om tilfælde, hvor der selv i de første leveuger har været anvendt endovaskulære teknikker, når det ikke var muligt at stabilisere barnet [2, 5, 6, 16].

I denne artikel vil vi berette om forløbet hos ti danske børn, som blev diagnosticeret i perinatalperioden. I lyset af de udenlandske resultater vil vi samtidig vurdere behandlingsmulighederne ved denne sjældne malformation og henlede opmærksomheden på, at VGA er en vigtig differentialdiagnose hos børn med hjerteinkompensation i neonatalperioden.

Materiale og metoder

Alle neonatalansvarlige overlæger på børneafdelinger i Danmark fik tilsendt en anmodning om at sende oplysninger om børn, der var født i perioden 1991-2005 og havde fået diagnosen arteriovenøs malformation af vena Galeni, hvor diagnosen blev stillet, inden barnet var en måned gammel.

De lokale diagnoseregistre er anvendt, og ved denne søgning blev der fundet ti patienter, som opfyldte de ønskede indgangskriterier. Sundhedsstyrelsen blev forespurgt om kendskab til børn, hvor der var givet tilladelse til behandling i udlandet for denne forandring. Et af de børn, som Sundhedsstyrelsen oplyste om, kunne ikke opspores.

Journaloplysninger på de ti børn blev gennemgået retrospektivt. Litteratursøgning er udført via Pub-Med.

Resultater

En oversigt over patienterne findes i Tabel 1 . Ni børn blev født til normal tid, og et barn blev født fem uger for tidligt. Diagnosen blev stillet prænalt hos to børn og hos otte børn inden det 15. levedøgn. Alle børn havde hjerteinkompensation som primært symptom, og ved ekkokardiografi påvistes der normal hjerteanatomi. Hos syv patienter blev diagnosen verificeret med magnetisk resonans (MR)-skanning og hos tre patienter med computertomografi (CT) eller ultralyd (UL)-skanning. Syv børn blev continuous positive airway pressure (CPAP)-behandlet, seks blev respiratorbehandlet, og fem blev behandlet med inotropika. Fire børn blev behandlet en eller flere gange med endovaskulære teknikker på samme specialafdeling i udlandet. Henvisningsalderen varierede fra ti dage til seks måneder. To børn var i live henholdsvis fem år og syv år gamle. Det ene barn, der var blevet emboliseret fire gange, var på opgørelsestidspunktet svært motorisk og mentalt handicappet, og det andet barn, der var blevet emboliseret fem gange, havde på opgørelsestidspunktet lette motoriske gener. Barn nr. 1 og nr. 4 døde efter embolisering på grund af intracerebral blødning. Seks patienter blev ikke henvist til embolisering. To af dem kunne ikke stabiliseres cirkulatorisk, og fire havde cerebrale forandringer i form af blødninger eller atrofi.

Sygehistorie nr. 5

Barnet fødes vaginalt, ukompliceret til termin med en vægt på 3.105 g. Initialt var der respiratoriske symptomer, som blev behandlet med ilt og CPAP. Barnet blev efter ni dage henvist til ekkokardiografi, som viste normal anatomi, men let forhøjet blodtryk i a. pulmonalis. De respiratoriske symptomer vedvarede, og der blev foretaget en ny ekkokardiografi, som viste samme resultat, men en UL-skanning af cerebrum viste forandringer i overensstemmelse med en arteriovenøs malformation. Diagnosen blev bekræftet ved en MR-skanning med angiografi. Der var ingen tegn på infarkter eller iskæmiske forandringer. Barnet kunne efter 24 dage udskrives til hjemmet med diuretika.

Da barnet var seks måneder gammelt blev der på en neuroradiologisk specialafdeling i udlandet gennemført første endovaskulære embolisering af fødearterier til aneurismet. En MR-skanning viste let regression af karmalformationen, men der tilkom diskret hydrocefalus. Da barnet var syv måneder gammelt blev anden embolisering foretaget. Barnet fik efterfølgende højresidige kramper, havde nedsat kraft i de højresidige ekstremiteter og blev behandlet med valproat. En måned senere blev tredje embolisering foretaget.

Da barnet var et år gammelt sås der forværring af de motoriske sympto mer. På grund af tiltagende hydrocefalus blev der anlagt ventrikuloperitoneal shunt med god effekt. En let ensidig cerebral parese blev genoptrænet med fysioterapi. Patienten vurderedes normalt udviklet for alderen. Tre måneder senere blev fjerde embolisering foretaget med succes. Da barnet var fem år gammelt blev behandlingen på neuroradiologisk specialafdeling i udlandet afsluttet efter en vellykket anatomisk lukning af VGA. Barnet fungerede på opgørelsestidspunktet mentalt aldersvarende, havde let diplegi i underekstremiteter og fik ekstra støtte i børnehave. Der blev ikke givet nogen medicin.

Sygehistorie nr. 10

Efter fulde 38 gestationsuger forløstes barnet vaginalt efter en ukompliceret fødsel og graviditet. Fødselsvægten var 3.450 gram. Få timer gammel udvikledes der tiltagende hjerteinkompensation. En ekkokardiografi viste anatomisk normalt opbygget hjerte og pulmonal hypertension med højresidig belastning. Venstre ventrikel var normal. UL-skanning af cerebrum gav mistanke om VGA med multiple arteriovenøse shunts. Ved en MR-skanning med angiografi bekræftedes diagnosen. Aneurismet målte 2,2 × 2,4 cm i tværmål, og der sås let forstørret ventrikelsystem. På grund af tiltagende hjerteinkompensation intensiveredes behandlingen med inotropika og respiratorbehandling. Der tilkom kramper og forringet systemisk cirkulation. MR-skanningen blev gentaget i barnets 21. levedøgn, og der sås nu leukomalaci, atrofi af cortex, blødninger subkortikalt og tiltagende ventrikulomegali. Der var multiorgansvigt og intensiv behandling blev afsluttet, efter at forældrene var blevet informeret om, at deres barn efter vores vurdering ikke kunne reddes uden i bedste fald at blive svært psykomotorisk retarderet. Barnet døde kort tid efter, at intensiv behandling var indstillet.

Diskussion

VGA med svære cirkulatoriske symptomer neonatalt har en dårlig prognose. 20% kan enten ikke stabiliseres kardiovaskulært eller har allerede kroniske, komplicerende intracerebrale forandringer. Ved en litteraturgennemgang af 354 publicerede tilfælde blev der fundet en samlet perioperativ mortalitet på omkring 38% [11]. Forekomst af neurologisk morbiditet rapporteredes til 4-54% [11].

Mortalitet og morbiditet i vores serie er meget høj. De bedste resultater opnås, når barnets malformation ikke er større, end at kardiovaskulær stabilisering kan opnås, uden at intensiv livreddende behandling er nødvendig. I bedste tilfælde kan barnet udskrives til hjemmet i løbet af de første uger - eventuelt med medicinsk behandling på grund af kardial inkompensation. Indgangskriteriet i vores serie var diagnosen VGA stillet neonatalt. Børn, der først har fået stillet diagnosen efter denne periode, og således har en meget bedre prognose, er ikke med i vores opgørelse. I litteraturen er der enighed om, at det bedste behandlingstidspunkt er tidligst fra 4-6-måneders-alderen, hvor der er stor effekt af embolisering og mindre risiko for skader i forbindelse med angiografi, kontrast- load og selve indgrebet [2, 6, 11, 16].

Behandling på et tidligere tidspunkt vurderes fra flere sider at være forbundet med en stor risiko for død og dårlig prognose [2, 11].

Det bemærkes, at Frawley et al i en ny, kontroversiel artikel konkluderer, at alvorligt hjertesvigt neonatalt ikke nødvendigvis kontraindicerer endovaskulær embolisering, som kan være livreddende. Gruppen har behandlet otte patienter, hos hvem embolisering var påkrævet i første leveuge på grund af truende hjerte- eller multiorgansvigt. Tre døde, en overlevede med moderate men, og fire udviklede sig normalt [1].

Ved svær hjerteinsufficiens - ofte med pulmonal hypertension - vil tilstanden uden intervention hurtigt progrediere og medføre multiorgansvigt og død [1, 15]. Flere specifikke hæmodynamiske faktorer er medvirkende til forløbet. Den store arteriovenøse shunt i aneurismet forøger det venøse tilbageløb og resulterer i dilatation af vena cava superior og højre side af hjertet. Det høje pulmonære flow bidrager til overfyldning af de venstre hjertekamre og et betydeligt øget venstresidig udløb. Det høje diastoliske flow gennem aneurismet mindsker flowet i koronarkarrene. Kombineret med det øgede arbejde for myokardiet fører dette til iskæmi [1].

Det øgede pulmonaltryk forhindrer desuden, at ductus arteriosus lukker. Retrograd flow i aorta decendens øger yderligere den cerebrale gennemstrømning og nedsætter flowet til andre organer [8]. Selv omfattende endovaskulær embolisering reducerer ikke altid det pulmonære arterieltryk [8].

Biventrikulært svigt og efterfølgende multiorgansvigt forebygges bedst ved aggressiv intensiv behandling med lavdosis inotropika, for eksempel dopamin eller dobutamin, perifer vasodilatation og respirationsstøtte med CPAP eller respirator [1, 15]. Når man sænker den perifere modstand, imiteres det føtale kredsløb, hvor den lave modstand i placentacirkulationen konkurrerer med den arteriovenøse shunt og dermed mindsker flowet i malformationen [14]. Fosfodiesteraseinhibitorer som milrinone er især gavnlige for patienter med revers flow i aorta [1]. Inhalation med nitrogenoxid (NO), nitroglycerin eller nitroprussid for at mindske den pulmonære hypertension kan forsøges [15].

MR-skanninger med angiografi er uvurderlige i den diagnostiske fase [2, 4, 16]. De benyttes til vurdering af angioarkitekturen, typen og størrelsen af malformationerne. Desuden kan man diagnosticere andre forandringer i hjernen, som har betydning for stillingtagen til behandlingen.

Konklusion

Forståelse for anatomi og patofysiologi ved VGA er øget væsentligt i de seneste 20 år. På baggrund af fremskridt inden for invasiv neuroradiologi, kardiologisk medicin og neonatal intensiv behandling er det nu muligt at gøre en indsats for flere børn, som man tidligere opfattede som værende uden for terapeutisk rækkevidde.

Betingelsen for succes ved behandling af børn med VGA er et meget stort multidisciplinært team. Initialt er det vigtigt i samarbejde med en neuroradiologisk specialafdeling at få et overblik over de patoanatomiske forhold med henblik på intensiv behandling af de børn, der har mulighed for en god prognose, og vurdere, hvornår eventuel endovaskulær behandling kan begyndes. Tidlig endovaskulær behandling af ikkestabiliserede børn er stadig kontroversielt. Efter vores opfattelse kan børn, der neonatalt har fået diagnosticeret VGA, opdeles i fire grupper: gruppe 1: De mindst syge patienter, som relativt nemt kan stabiliseres med medicinsk behandling. Endovaskulær behandling foretages i 5-6-måneders-alderen, gruppe 2: Patienter, som kan stabiliseres ved hjælp af respirator og aggressiv medicinsk behandling, og hos hvem MR-skanning med angiografi viser en isoleret arteriovenøs misdannelse, og embolisering er mulig, gruppe 3: Patienter, der ikke kan stabiliseres cirkulatorisk på trods af aggressiv intensiv behandling. Akut endovaskulær embolisering kan ikke anbefales, før der foreligger flere resultater efter denne mere aktive behandlingsform, og gruppe 4: Svært syge patienter med meget store malformationer. Behandlingen bør være rent palliativ. Forældrene skal naturligvis hele vejen informeres om baggrunden for vores anbefalinger og medinddrages i den svære beslutning om, hvorvidt behandlingsindsatsen skal styrkes eller mindskes.

Summary

Vein of Galen aneurysm (VGA) diagnosed in the perinatal period: A retrospective assessment

Ugeskr Læger 2007;169(38):3190-3193

Introduction: A vein of Galen aneurysm (VGA) is a r are, congenital, intracranial vascular malformation often diagnosed in the perinatal period. In recent years there have been international reportings of good results after endovascular embolization during the first year of life.

Materials and methods: In this paper the clinical course of 10 children born in Denmark with perinatal presentation of VGA is reviewed.

Results: 2 out of 4 children who underwent endovascular embolization during the first year of life survived. 1 became moderately motorically and mentally retarded - the other severely. No attempt was made to close the VGA in 6 children, either because it was impossible to stabilize them, or because other kinds of severe intracerebral damage were already present.

Conclusion: 9 out of the 10 children with a perinatal presentation of VGA are either deceased or have severe motor function and mental damage. Despite international reportings it is still recommended to carefully consider whether or not it is ethically correct to continue treatment if a neonate with VGA cannot be haemodynamically stabilized within the 1st week of life despite intensive care, or if massive intracerebral damage is already present. If a neonate is stabilized, specialized units that perform endovascular embolizations for VGA during the 1st year of life must be contacted for an assessment in preparation for treatment.

Morten Staberg, Christianshavns Voldgade 21, 1. th., DK-1424 København K.

Antaget: 6. januar 2007

Interessekonflikter: Ingen angivet