Atypisk symptomdebut af cancer i tuba ovarii

Primær tubacancer er en sjælden cancerform, som udgør 0,3-1% af alle gynækologiske cancere. Risikoen for tubacancer er øget hos menopausale kvinder [1]. Sygdommen er kendetegnet ved et ukarakteristisk symptommønster. De hyppigste primærsymptomer er smerter, abnorm vaginalblødning og serosangvinøst vaginalt flour. Det er langtfra hos alle, at ovenstående er debutsymptomerne, ofte er sygdommen asymptomatisk og bliver diagnosticeret ved fremskreden sygdom [1]. Her beskrives en sjælden symptomdebut af tubacancer.

SYGEHISTORIE

En 51-årig kvinde blev henvist fra egen læge til kirurgisk afdeling med henblik på vurdering af hævet lymfeknude i venstre lyske. Hun var fire år tidligere blevet behandlet for mammacancer med lumbektomi og havde efterfølgende fået lokal strålebehandling. Fem år tidligere havde hun fået foretaget hysterektomi på grund af menoragi.

Ved første kontakt angav hun, at hævelsen var blevet mindre siden henvisningen. Ved objektiv undersøgelse fandtes en glat, elastisk hævelse på 1 cm. Man konkluderede, at der var tale om reaktive forandringer uden tegn til malignitet. Behandlingen blev afsluttet med det forbehold, at hun skulle kontakte afdelingen, hvis hævelsen blev større. Efter 16 dage kontaktede hun afdelingen, idet knuden var vokset og blevet mere hård. Lymfeknuden blev herefter excideret.

Det foreløbige patologisvar viste et velafgrænset adenokarcinom uden struktur af lymfeknude. Supplerende immunhistokemi gav mistanke om primærtumor fra genitalia interna, pga. positiv reaktion for cancerantigen-125 (CA-125).

Patienten blev henvist til en gynækologisk udredning. Man bestilte CA-125-måling, magnetisk resonans (MR)-skanning af columna totalis, computertomografi (CT) af thorax og abdomen samt gynækologisk undersøgelse med vaginal ultralyd (UL)-skanning. Den gynækologiske undersøgelse og den vaginale UL-skanning viste normale forhold, CA-125-koncentrationen var let forhøjet på 77 arbejdsenheder/ml. MR-skanning og CT viste som eneste fund diskret forstørret venstre ovarium. Man supplerede med positronemissionstomografi (PET)-CT, der viste tre små foci i bækkenet med øget fluordeoxyglukoseoptagelse (Figur 1). Patienten blev henvist til et center med gynækologisk-onkologisk ekspertise pga. mistanke om primær ovariecancer. Ved eksplorativ laparotomi fandt man makroskopisk normale forhold, men pga. fund på PET-CT blev der foretaget bilateral salpingo-ooforektomi, omentektomi og radikal excision af lymfeknuder i bækkenet. Det endelige patologisvar viste primær tubacancer af typen serøst adenokarcinom med spredning til begge ovarier og til ingvinal lymfeknude. Patienten havde således primær tubacancer i stadium IIIC.

DISKUSSION

Primær tubacancer med metastase til de ingvinale lymfeknuder er et sjældent fund. Spredning langs ligamentum rotundum kan dog forekomme og give ingvinale metastaser, som tilfældet var hos denne patient. Tubacancer spreder sig oftest lokalt til ovarierne og peritoneale flader både i det lille bækken og øvre abdomen samt lymfogent til pelvine og paraaortale lymfeknuder. Der er generelt en større tendens til ekstraperitoneal spredning ved tubacancer end ved ovariecancer. Diagnosticering af tubacancer i tidligt stadium er vanskelig. Oftest diagnosticeres patienten med avanceret sygdom, og det er ofte først postoperativt, at den endelige diagnose kan stilles [1]. Man har for nylig stillet spørgsmål ved oprindelsen af ovariecancer, herunder serøst adenokarcinom i ovarierne. I nyere studier har man foreslået, at serøst adenokarcinom i ovarierne er et udtryk for tidligt dissemineret tubacancer [2, 3]. Ovenstående bygges på, at man har fundet overensstemmelse mellem udvækst af serøse celler i tuba og patienter med serøse borderline-tumorer på ovarierne. Denne teori stemmer overens med forholdene hos patienten i sygehistorien, hvor man fandt serøst adenokarcinom i tuba med spredning til begge ovarier.

PET-CT var afgørende for diagnosen. Undersøgelsen gjorde det muligt at lokalisere de tre foci, der viste sig at være primærcancer, og patienten blev herefter radikalt opereret. I dag bruges PET-CT ved udredning for ovarie- og tubacancer på alle fem gynækologiske cancercentre. Sygehistorien illustrerer betydningen af PET-CT i den primære udredning for gynækologisk cancer. Flere studier har vist, at PET-CT har en højere sensitivitet og specificitet end CT alene ved diagnosticering af både primær ovariecancer og recidiv af ovariecancer [4, 5]. Endvidere giver PET-CT en mere præcis anatomisk lokalisation og har en øget sensitivitet og specificitet ved fund af lymfeknudemetastaser end CT og PET alene. Dette kan have afgørende betydning for det videre behandlingsforløb [5].

KORRESPONDANCE: Malene Meisner Hviid, Strandboulevarden 104, 3. th., 2100 København Ø. E-mail: mmhviid@gmail.com

ANTAGET: 31. oktober 2012

FØRST PÅ NETTET: 8. april 2013

INTERESSEKONFLIKTER:

TAKSIGELSE: Anne Lerberg Nielsen, Nuklearmedicinsk Afdeling, Odense Universitetshospital, takkes for PET-CT-billedet.