Content area

|
|

Autoimmun neutropeni i barnealderen

Forfatter(e)
Merete Debois Kølbæk1, Bent Windelborg1 & Kaspar René Nielsen2 1) Børneafdelingen, Regionshospitalet Herning, og 2) Klinisk Immunologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Aalborg Sygehus


På tre år blev der på Børneafdelingen, Regionshospitalet Herning, diagnosticeret seks tilfælde af autoimmun neutropeni, en omtrentlig incidens på 60:100.000, hvilket langt højere end den hidtil beskrevne på 1:100.000 [1, 2]. Tre af disse tilfælde beskrives nærmere.

SYGEHISTORIER

I. En et år gamåmel dreng havde haft hoste gennem en måned, og hans neutrofiltal blev målt til 0,37 × 10 9 /l. Da niveauet ikke normaliseredes, og de øvrige cellelinjer var upåvirkede, blev han undersøgt for primær autoimmun neutropeni (AIN), hvorved man fandt frie granulocytreagerende autoantistoffer. Drengen havde i forløbet i alt ti indlæggelser med feber; hovedparten skyldtes viral øvre luftvejsinfektion samt et tilfælde af pneumoni, der blev behandlet med peroral phenoxymethylpenicillin. Neutrofiltallet normaliseredes spontant, da han var to år og tre måneder. Varigheden af neutropenien var et år og tre måneder. Drengen var symptomfri i det daglige og fik ikke profylaktiske antibiotika.

II. En et år og ni måneder gammel dreng fik vaskulitislignende udslæt på hænder og fødder. Han var afebril og havde et neutrofiltal på 0,15 × 10 9 /l. En klinisk mistanke om AIN medførte undersøgelse herfor. Drengen blev indlagt fire dage efter med febrilia og gastroenteritis. Han var alment påvirket og blev behandlet med ampicillin, gentamicin og metronidazol. På grund af udtalt leukopeni blev han overflyttet til Aarhus Universitetshospital mhp. en knoglemarvsundersøgelse, som viste normale forhold. Samtidig blev der påvist autoantistoffer mod neutrofile granulocytter. Drengen havde, tre år efter at diagnosen blev stillet, været indlagt i alt 13 gange pga. febrilia, der primært skyldtes af otitis media, tonsillitis, gingivostomatitis og faryngitis samt et enkelt tilfælde af paronykie, der blev behandlet med dicloxacillin givet intravenøst. Som treårig blev han indlagt med relativt symptomsvag purulent koksitis med gruppe A-streptokokker. Han blev operativt dræneret samt initialt behandlet med ampicillin og gentamicin givet intravenøst, efterfulgt af seks ugers peroral phenoxymethylpenicillinbehandling. Han kom herefter i profylaktisk antibiotisk behandling med sulfamethoxazol/trimethoprim og fik forsøgsvis en dosis intravenøst givet immunglobulin, uden effekt på neutropenien. Herefter blev drengen henvist til en børneonkologisk afdeling mhp. behandling med granulocytkolonistimulerende faktor (G-SCF), fik filgrastim 150 mikrogram givet subkutant. tre gange ugentligt og siden hen pegfilgrastim 2 mg givet subkutant hver 14. dag. Behandlingen strakte sig over seks måneder. Ingen af præparaterne gav succes. Varigheden af neutropenien var på tidspunktet for beretningen om sygehistorien tre år, og der var også vedvarende leukopeni. Hæmoglobin- og trombocytniveauerne var normale med let faldende tendens.

III. En otte måneder gammel pige blev indlagt med feber og udtalt oral candidiasis. Hun blev behandlet peroralt med fluconazol. Blodprøver viste neutrofiltal på 0,99 × 10 9 /l. Mistanken om AIN blev bekræftes ved fund af autoantistof. Efterfølgende blev pigen sat i profylaktisk antibiotisk behandling med sulfamethizol, da hun havde vægtstagnation og påvirket almentilstand i de hyppige feberperioder. Under et tilfælde af otitis media blev hun behandlet peroralt med penicillin. Der blev to gange målt neutrofiltal på 0,00 × 10 9 /l. Hun var efterfølgende indlagt otte gange pga. feber uden fokus og stigning i C-reaktivt protein (CRP)-niveau. Hun blev behandlet med peroral amoxicillin/clavulansyre i alle tilfælde. Hun fik dog to gange initialt tre dages intravenøs behandling med ampicillin/gentamicin. Efter to års neutropeni var der ikke tegn til remission. For alle børn gælder, at der blev lavet aftale om henvendelse på afdelingen ved temperaturer over 38,5 °C eller ved påvirket almentilstand.

DISKUSSION

Ud fra disse sygehistorier ses det, at AIN's kliniske fremtræden kan være meget forskellig [3]. Oftest er infektionerne mildt forløbende, men enkelte tilfælde kræver intensiv behandling. Symptomerne på de alvorligere infektioner er svage, da immunresponset via fagocytter er hæmmet, og man bør være opmærksom på muligheden for AIN hos børn, der har bakterielle infektioner med stigning i CRP-niveauet, men fravær af neutrocytose (Figur 1 ) I sådanne tilfælde er det relevant at foretage postinfektiøs kontrol af neutrofiltal, og ved lave værdier i mere end tre uger efter klinisk bedring kan udredning i form af undersøgelse for frie og cellebundne granulocytreagerende autoantistoffer være indiceret [4]. Differentialdiagnoser, specielt leukæmi, skal overvejes, og påvirkning af ≥ 2 cellelinjer eller manglende påvisning af autoantistoffer er indikation for knoglemarvsbiopsi [5]. Desuden bør bl.a. diagnoserne cyklisk neutropeni, Kostmanns syndrom og neonatal alloimmun neutropeni overvejes [5]. Behandling med G-SCF kan overvejes i svære tilfælde med langvarig neutropeni og vanskeligt behandlelige infektioner. Antibiotika er dog ofte den eneste nødvendige behandling og bør overvejes hos febrile børn med neutrofiltal < 0,5 × 10 9 /l. Som det ses af Figur 1, kan der hos børn med AIN præsteres et respons fra knoglemarven og dermed et beskedent neutrofilrespons under igangværende infektion, og automatisk antibiotikabehandling ved feber er derfor formentlig kun indiceret i udvalgte svære tilfælde af AIN.

Vore observationer tyder på, at incidensen af AIN er større end tidligere antaget - i vores data op mod 60 gange større! Dette kan delvist forklares ved en øget opmærksomhed på AIN på afdelingen, men de blodprøver, der førte til mistanke om AIN blev jo taget, netop fordi børnene var syge. En del børn med AIN har gavn af profylaktisk antibiotika og skærmende foranstaltninger over for infektion, hvorfor diagnosen er vigtig at stille.


Summary

Autoimmune neutropenia in children

Ugeskr Læger 2011;173(46):2957-2959

Case reports of three children with autoimmune neutropenia are presented. The children had a number of infections, which required antibiotic treatment, mostly respiratory tract infections, but one child had a septic coxitis. During a follow-up period of 1-3 years, only one patient showed complete remission after 15 months of neutropenia. One child was treated with granulocyte colony-stimulating factor without effect, whereas two children received prophylactic antibiotics with clinical benefit. In view of the frequent infections and benefit of prophylactic measures, children with neutropenia or an inappropriately low neutrophil count during bacterial infections should be evaluated for autoimmune neutropenia.


Merete Debois Kølbæk , Børneafdelingen, Regionshospitalet Herning, 7400 Herning. E-mail: meretedebois@hotmail.com

ANTAGET: 3. august 2011

FÿRST P NETTET: 17. oktober 2011

INTERESSEKONFLIKTER: ingen



Reference: 
Ugeskr Læger 2011;173(46):2957-2959
Blad nummer: 
Sidetal: 
2957-2959
  1. Lalezari P, Khorshidi M, Petrosova M. Autoimmune neutropenia of infancy. J Pediatr 1986;109:764-9.
  2. Bux J, Behrens G, Jaeger G et al. Diagnosis and clinical course of autoimmune neutropenia in infancy: analysis of 240 cases. Blood 1998;91:181-6.
  3. Bruin M, Dassen A, Pajkrt D et al. Primary autoimmune neutropenia in children: a study of neutrofil antibodies and clinical course. Vox Sanguinis 2005;88:52-9.
  4. Bruin MC, von dem Borne AE, Tamminga RY et al. Neutrophil antibody specificity in different types of childhood autoimmune neutropenia. Blood 1999;94:1797-802.
  5. Nielsen K, Kølbæk MD, Høj K et al. Primær autoimmun neutropeni hos børn. Ugeskr Læger 2011;173:2954-7.

Right side

af Kenneth Brandt Hansen | 03/10
2 kommentarer
af Stephan Alpiger | 03/10
1 Kommentar
af Lars Søgaard-Jensen | 03/10
1 Kommentar
af Simon Hjerrild | 03/10
7 kommentarer
af Bodil Jessen | 01/10
5 kommentarer
af Elo Aagaard Rasmussen | 01/10
1 Kommentar
af Jesper Peter Schou | 30/09
2 kommentarer
af Simon Graff | 27/09
2 kommentarer
af Jonathan Dahl | 26/09
1 Kommentar
af Claus Rasmussen | 23/09
1 Kommentar