Autoimmunt polyglandulært syndrom hos en 13-årig pige

Autoimmunt polyglandulært syndrom (APS) er en gruppe af sygdomme, der er karakteriseret ved autoimmunitet mod to eller flere endokrine organer. APS er klassificeret i tre undergrupper, type 1, type 2a og type 2b, inddelt efter hvilke endokrine organer der er involveret. I artiklen beskrives en 13-årig pige, der havde uopdaget APS type 2a og blev henvist til en pædiatrisk afdeling med hypotyro-idisme. Efterfølgende fik hun diagnosticeret adrenokortikal insufficiens og truende Addisonkrise. Behovet for øget opmærksomhed på APS i det daglige kliniske arbejde på landet pædiatriske afdelinger diskuteres.

Autoimmunt polyglandulært syndrom (APS) er en gruppe af sygdomme, der er karakteriseret ved autoimmunitet mod to eller flere endokrine organer. APS er klassificeret i tre undergrupper, type 1, type 2a og type 2b, inddelt efter hvilke endokrine organer der er involveret [1]. APS 2a, som den følgende sygehistorie omhandler, er defineret ved en kombination af autoimmun binyreinsufficiens, type1-diabetes (T1DM) og/eller autoimmun tyroiditis (hyppigst hypotyroidisme) [1, 2].

I nedenstående sygehistorie beskrives en 13-årig pige med APS-2a, der begyndte med hypotyreose og efterfølgende truende Addisonkrise.

Sygehistorie

En 13-årig, tidligere rask pige blev henvist til Pædiatrisk Afdeling, Hvidovre Hospital, grundet hypotyreose, hvilket var diagnosticeret hos egen læge. Der var ingen dispositioner for øvrige autoimmune lidelser. Patienten havde igennem seks måneder været generet af tiltagende træthed og nedsat energiniveau.

Ved første kontakt på Pædiatrisk Afdeling blev patienten fundet upåvirket, fraset hæshed. Hendes pubertetsudvikling var Tannerstadium 5. I overensstemmelse med afdelingens instruks for hypotyroidisme blev der målt S-thyroideastimulerende hormon (TSH), S-trijodthyron (T3 ), S-T4 , S-thyroideaperoxidase og S-TSH-receptor-antistoffer, som viste tegn til autoimmun tyroiditis. Der blev foretaget ultralydskanning af thyroidea og udført thyroideaskintigrafi, som viste en let inhomogen aktivitetsfordeling i en symmetrisk thyroidea, der var beliggende oven for jugulum, hvilket kunne skyldes autoimmun reaktion. Der fandtes ingen struma og ingen knuder. Patienten blev sat i behandling med levothyroxin 50 mg dagligt.

Fjorten dage efter den første kontakt til Pædiatrisk Afdeling blev undersøgelserne suppleret med måling af adrenokortikotropt hormon (ACTH) samt renin og gliadinantistoffer for udelukkelse af andre autoimmune endokrine lidelser. Der blev fundet kraftigt forhøjede P-ACTH- og P-renin på henholdsvis 1.500 ng/l (0-46 ng/l) og > 320 ng/l (0-30 ng/l) samt negativ S-gliadinantistof. Undersøgelserne blev foretaget efter konferering med en seniorlæge og var ikke en del af afdelingens instruks.

Patienten blev herefter ikke set af en læge før fire uger efter den primære kontakt på Pædiatrisk Afdeling. Da var hun fortsat upåvirket, men angav dog tiltagende træthed og irritabilitet. Vægten var stabil. Der fandtes ganske let hyperpigmentering perioralt. Ud over dette blev der ikke fundet nogen kliniske tegn til morbus Addison. Elektrolytter, leukocytter og syre-base-status var alle inden for normalområdet, faste B-glukose var let forhøjet til 6,0 mmol/l (3,3-5,5 mmol/l). Blodtrykket var 120/68 mmHg, pulsen var 90.

På grund af de kraftigt forhøjede ACTH- og reninværdier blev der rejst mistanke om morbus Addison som led i APS samt truende Addisonkrise, og patienten blev samme dag overflyttet til Rigshospitalets pædiatriske afdeling til videre udredning. Ved en synactentest bekræftede man diagnosen, og ved undersøgelse for øvrige autoimmune lidelser som led i APS blev der ikke fundet nogen tegn på T1DM, vitamin B12 -mangel, PTH-mangel eller hepatitis.

Patienten blev umiddelbart sat i behandling med hydrocortison, 5 mg × 3, fludrocortison 50 mg × 1, og fortsatte behandlingen med levothyroxin. Hun blev efterfølgende fulgt ambulant og forsøgt nedtrappet i hydrocortison. Fem måneder efter behandlingsopstart var hun klinisk bedret, men angav sig fortsat træt og udmattet ved fysisk aktivitet. Hun havde uændret medicinforbrug fraset levothyroxin som var nedsat til 125 mg dagligt.

Diskussion

APS er en velbeskrevet tilstand i litteraturen [1-4].

APS 2a, som sygehistorien omhandler, er defineret ved kombinationen af autoimmun binyreinsufficiens, T1DM og/ eller autoimmun tyroiditis (hyppigst hypotyroidisme) [1, 2]. Sygdommen manifesterer sig normalt i tredje eller fjerde dekade, men kan debutere både før og efter [1]. T1DM eller autoimmun thyroiditis er oftest de første symptomgivende tilstande.

I Tabel 1 er skitseret yderligere symptomer og sygdomme ved henholdsvis APS 1, APS 2a og APS 2b.

I ovenstående sygehistorie er der beskrevet en potentiel livstruende sygdomstilstand. Da morbus Addison er sjælden og har uspecifikke debutsymptomer, kan den let overses, også som led i APS og specielt af læger, der ikke har erfaring inden for området.

På Pædiatrisk Afdeling, Hvidovre Hospital, fremgår det ikke af instruksen for hypotyroidisme, at man bør have øget opmærksomhed på andre endokrine lidelser og eventuelt bør screene herfor, hvorfor diagnosen hos vores patient sandsynligvis ikke var blevet verificeret i det tidlige stadie uden konferering med en seniorlæge. Grundet dette har vi valgt at ændre afdelingens instruks for hypotyrodisme for at undgå lignende situationer.

Med baggrund i denne sygehistorie ønsker vi at øge opmærksomheden på APS og at opfordre landets pædiatriske afdelinger til revurdering af de aktuelle instrukser, der er relateret til emnet.

Line Borgwardt, Pædiatrisk Afdeling, Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre.

E-mail: Line_borgwardt@hotmail.com

Antaget: 29. september 2007

Interessekonflikter: Ingen

1. www.endotext.org/pediatrics/pediatrics6/pediatricsframe6.htm (juni 2007).
2. Thomas JB, Petrovsky N, Ambler GR. Addison's disease presenting in four adolescents with type 1 diabetes. Pediatr Diabetes 2004;5:207-11.
3. Lovas K, Husebye ES. Addison's disease. Lancet 2005;365:2058-61.
4. García-Hernández FJ, Ocaña-Medina C, Gonzélez-León R et al. Autoimmune polyglandular syndrome and pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2006;27:657.
5. Ergun-Longmire B, Kukreja A, Maclaren N. Chapter 6, Autoimmune Endocrine Disorders, (table 1), MDTEXT.COM,INC, South Dartmouth, MA. WWW.ENDOTEXT.ORG (sept 2007).