Avaskulær nekrose af capitulum humeri uden kendt traume

Panners sygdom er sjælden og er karakteriseret ved avaskulær nekrose af capitulum humeri, også kaldet osteokondrose. Ætiologien bag er multifaktoriel, og flere eksperter mener at repetitiv valgusbelastning af albuen er den hyppigste udløsende faktor foruden abnormal udvikling og traume [1]. Sygdommen er første gang beskrevet ved den danske radiolog Hans Jessen Panner i 1927 og har mange ligheder med Calvé- Legg-Perthes sygdom i hoften [2].

Størstedelen af de patienter, som har Panners sygdom, er drenge i alderen 7-10 år [3], og der er en overrepræsentation af personer, som dyrker sportsgrene som håndbold og gymnastik [1]. Behandlingen af Panners sygdom har været omdiskuteret, men består primært i aflastning af den afficerede ekstremitet samt kliniske og røntgenologiske kontroller [1].

Panners sygdom har mange ligheder med en sygdom ved navn osteochondritis dissecans (OCD) og er flere gange fejldiagnosticeret som denne [1, 3]. OCD omfatter en række af sygdomme, som alle har til fælles, at der ses ændringer i den subkondrale knogle, hvilket kan medføre instabilitet og løse fragmenter samt ødelæggelse af ledbrusken [1]. I modsætning til Panners sygdom mistænker man blandt andet inflammation for at være en bidragende faktor for udviklingen af OCD. OCD kan, ligesom Panners sygdom, give nekrose af capitulum humeri, men findes oftest hos børn, som er ældre end patientgruppen for Panners sygdom (> 10 år) [4].

Sygehistorie

En seksårig dreng blev set i et ortopædkirurgisk ambulatorium med en stiv højre albue. Der var intet traume, som forældre eller patient kunne erindre. Der var gymnastik i anamnesen, men på begynderniveau og endnu ikke med nogen former for håndstand. Drengen havde ingen smerter.

Objektivt sås højre albue at være uden hævelse, fejlstilling eller sår. Der var palpationsømhed ved det humeroradiale led, og ømheden forværredes ved valgus stresstest. Albuen kunne flektere 80 grader og havde en tydelig ekstensionsdefekt på omkring 30 grader, aktivt som passivt. Den modsidige albue kunne hyperekstendere. Supination og pronation fandtes upåvirket.

Der blev foretaget en røntgenundersøgelse, som gav mistanke om avaskulær capitulum humeri-nekrose eller Panners sygdom (Figur 1). Efterfølgende for at bekræfte den tentative diagnose blev der foretaget både CT og MR-skanning, som begge underbyggede ovenstående fund.

Patienten blev henvist til et universitetshospital, og behandlingsplanen blev konservativ med roligt regime for den afficerede albue, ingen bandagering. Ved tremånederskontrol var patienten fortsat smertefri og havde ingen subjektive gener. Objektivt sås der bedring i ekstensionsdefekten til kun at være 10 grader. Fleksion var ligeledes i bedring, idet den var 0-115 grader. Således var der klinisk fremgang. På røntgenkontrolbilleder sås der uændrede forhold i forhold til de initiale billeder. Den endelige plan blev halvårlige kontroller.

Diskussion

Ætiologien for Panners sygdom er ikke endelig klarlagt, men i et review af Femke et al [1] med 23 artikler på området, fandtes det, at alder, mandligt køn, traume eller repetitiv valgusstress gennem sport udgjorde de største prædiktorer. Hos patienten i sygehistorien fandtes intet traume eller repetitiv belastning, hvilket kunne indikere, at graden af belastning, som er nødvendig for at udløse sygdommen, er mindre end tidligere antaget. Det er vigtigt at rejse opmærksomhed om denne sygdom, da manglende traume ofte vil ses an før videre intervention. Det er desuden vigtigt at udelukke andre differentialdiagnoser, herunder OCD, hvorfor henvisning til en relevant afdeling ikke må forsinkes.

I samme studie fandt man, at radiologiske tegn på avaskulær nekrose i capitulum humeri var svære at tolke, og at røntgenundersøgelse samt CT ikke endegyldigt kunne bruges til at skelne Panners sygdom fra OCD. Ovennævnte prædiktorer er derfor yderst vigtige i diagnostikken af Panners sygdom og differentieringen fra OCD.

OCD kan medføre løse fragmenter i albueleddet, hvilket kræver kirurgisk intervention. Den overordnede prognose i forhold til subjektive gener og bevægeindskrænkning er vist at være dårlige efter helt op til 23 år fra onset hos 50% af patienterne [4]. Panners sygdom derimod har ved konservativ behandling, som i sygehistorien her, en yderst god prognose [4]. I litteraturen beskrives den konservative behandling med aflastning og nonsteroide antiinflammatoriske stoffer som de vigtigste elementer. Majoriteten af patienterne heler uden morbiditet, og sygdommen er i alle tilfælde selvlimiterende [1].

Hos patienten i denne sygehistorie var symptomerne næsten fuldstændig regredieret efter blot tre måneder.

Korrespondance Anders Møldrup Nielsen. E-mail: Anders_moldrup@hotmail.com
Antaget 12. oktober 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 9. maj 2022
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V04210357