Skip to main content
Kasuistik

Avaskulære knoglenekroser hos en patient med hiv-infektion

Reservelæge Renata Baronaite & 1. reservelæge Olav Ditlevsen Larsen H:S Hvidovre Hospital, Klinisk Fysiologisk/nuklearmedicinsk Afdeling og Infektionsmedicinsk Afdeling

6. nov. 2006
4 min.


Avaskulær knoglenekrose (AVN) er en sjælden, men kendt komplikation til hiv-infektion. AVN forekommer oftest hos mænd og er hyppigst lokaliseret til caput femoris. Her præsenteres et tilfælde af AVN i caput femoris på begge sider samt i venstresidig femur og tibiakondyl.

Sygehistorie

En 19-årig mand fik konstateret hiv-infektion i forbindelse med en indlæggelse for pneumocystepneumoni (PCP). Ved udskrivelsen blev han sat i highly active antiretroviral treatment (HAART)-behandling med revers transkriptase-hæmmere med god immunologisk effekt (efter seks måneder var CD4-tallet steget fra 68 til 501 10E6/l; HIV-RNA faldet fra over 150.000 kopier pr. ml til 20 kopier pr. ml). Tyve måneder senere klagede han over smerter i højre hofte. På det tidspunkt havde han et større kokainmisbrug og tog sin medicin uregelmæssigt. Otte måneder senere fik han tiltagende smerter i begge hofter, mest på venstre side, og indimellem også i venstre knæ. Ved en røntgenundersøgelse og knogleskintigrafi (Figur 1 ) blev der påvist forandringer, der var forenelige med avaskulære nekroser i caput femoris på begge sider samt i både medial og lateral femur-kondyl på venstre side. Ved en magnetisk resonans (MR)-skanning blev fundene bekræftet, og der blev desuden afsløret avaskulære nekroser i både mediale og laterale tibia-kondyl på venstre side. Patienten blev herefter henvist til en ortopædkirurgisk afdeling, hvor man har foretaget bilateral hoftealloplastik.

Efter 30 måneders anti-hiv-behandling var CD4-tallet 916 10E6/l, og HIV-RNA var fuldt supprimeret (20 kopier pr. ml). Serum-triglycerid- og serum-kolesterol-værdierne havde været normale under hele forløbet. Bortset fra ti dages behandling med methylprednisolon i forbindelse med PCP havde han ikke fået kortikosteroider. Han havde ikke diabetes, været udsat for traume eller haft pankreatit.

Diskussion

AVN er en af flere kendte knoglekomplikationer hos hiv-inficerede patienter. De øvrige er osteomyelit, septisk artrit, osteoporose samt polyartrit. Den årlige incidens er 0,3 tilfælde pr. 1.000 patienter [1], betydelig højere end i baggrundsbefolkningen [2]. Gennemsnitsalderen på diagnosetidspunktet er 35 år [3].

Ætiologi og patogenese er ikke fuldstændigt kendt. Hiv-infektion er muligvis en selvstændig risikofaktor. HAART, specielt med proteasehæmmere, er også mistænkt for at kunne forårsage AVN, muligvis gennem resulterende hyperlipidæmi [3]. Hos de fleste patienter forekommer der dog en eller flere øvrige kendte risikofaktorer til AVN: tidligere traume, hyperlipidæmi, langvarig behandling med kortikosteroider, diabetes, pankreatit, alkoholoverforbrug, vaskulit eller stråleterapi.

AVN skyldes øget intravaskulær trombocyt- og fibrinaggregation, som fører til iskæmi og nekrose af knoglen. Også ved hiv-infektion forekommer AVN oftest i de lange knogler og nær distal eller proksimal diafyse, og AVN kan være mono- eller multifokal. AVN ses oftest i caput femoris og nær knæ- og skulderled. Der er beskrevet et tilfælde af AVN i talus [3]. MR-skanning er den mest sensitive undersøgelse til diagnosticering af AVN i tidligt stadium [4].

I det her omtalte tilfælde blev der påvist AVN i fire knogler hos en ung patient, og der var gået ti måneder mellem symptomdebuten og diagnosetidspunktet. For at udelukke AVN må billeddiagnostik må derfor overvejes tidligt i forløbet hos patienter med kendt hiv-infektion og smerter fra bevægeapparatet.


Renata Baronaite , Rebekkavej 20A, st-2, DK-2900 Hellerup. E-mail: renatabaronaite@hotmail.com

Antaget: 4. juli 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet



Summary

Summary Avascular necrosis in a man with HIV infection Ugeskr Læger 2006;168(45):3919-3920 Recently, a high incidence of avascular necrosis (AVN) has been reported in HIV-infected individuals. We present a further case of AVN of both femoral heads, the left distal femur and the proximal tibia in a 19-year-old HIV-positive man. The patient complained of severe pain in both hips, which had lasted 10 months. The diagnosis was aided by radiological assessment and radioisotope bone scan and confirmed by magnetic resonance imaging. The patient had been receiving antiretroviral therapy for 30 months and had no other known risk factors for developing AVN. We recommend early evaluation of musculoskeletal pain in HIV-infected patients to rule out AVN.

Referencer

  1. Martin K, Lawson-Ayayi S, Miremont-Salame G et al. Symptomatic bone disorders in HIV-infected patients: Incidence in the aquitaine cohort (1999-2002). HIV Medicine 2004;5:421-6.
  2. Miller KD, Masur H, Jones EC et al. High prevalence of osteonecrosis of the femoral head in HIV-infected adults. Ann Intern Med 2002;137:17-24.
  3. Brown P, Crane L. Avascular necrosis of bone in patients with Human Immunodeficiency Virus Infection: Report of 6 cases and review of the literature. Clin Infect Dis 2001;32: 1221-6.
  4. Restrepo SC, Lemos DF, Gordillo H et al. Imaging findings in musculoskeletal complications of AIDS. RadioGraphics 2004;24:1029-49.