Begrænset evidens for effekt af forebyggende bækkenbundstræning på udvikling af genital prolaps

Hyppigheden af livmodernedsynkning stiger med alderen. Den reelle prævalens af genital prolaps er ikke kendt, men den ligger på 2-48% [1]. For den svenske befolkning er der fundet en prævalens for symptomatisk prolaps på 8,3% [2]. Dette tal er reelt højere pga. eksistensen af asymptomatiske prolapser hos en del kvinder.

Genital prolaps inddeles i fem kategorier: prolaps af uterus, prolaps af vaginaltop hos hysterektomerede kvinder, enterocele, cystocele og rectocele (Figur 1 ). Genital prolaps inddeles endvidere i fire grader afhængigt af prolapsens position i forhold til hymen. Ætiologien til genital prolaps er multifaktoriel. Svækkelse af bækkenbundens ligamenter, fascier og/eller muskulatur som følge af fødsler og reduceret østrogenniveau er antagelig af betydning. Genetiske faktorer, som medfører defekter i bindevæv, synes også at disponere for genital prolaps [3]. Et højt body mass index , nedsat bækkenbundsmuskelfunktion og arbejde med tunge løft er ligeledes associeret med genital prolaps [4].

Genital prolaps giver forskellige symptomer fra ingen til obstipation, tømningsbesvær af endetarmen eller urinblæren, urininkontinens, seksuel dysfunktion eller fornemmelse af fremfald. Tilstanden kan påvirke daglige aktiviteter og ikke mindst livskvaliteten. Behandlingsvalget afhænger af kvindens symptomer og den generelle helbredsstatus. Behandlingen består både af kirurgiske og nonkirurgiske muligheder som f.eks. bækkenbundstræning, ringpessar, medicinsk behandling m.m.

Antallet af kvinder med behov for operation pga. indikation for genital prolaps er stigende. Det skyldes flere faktorer, bl.a. at den gennemsnitlige levealder fortsat stiger, og hyppigheden af genital prolaps stiger med alderen. Operativ behandling af genital prolaps er samlet set en af de hyppigste gynækologiske operationer, f.eks. i Storbritannien opereres der årligt ca. en ud af 1.000 kvinder for prolaps [5]. Der findes kun få beregninger over det danske resurseforbrug til behandlinger af patienter med genital prolaps. I 2009 blev der i Danmark opereret 4.596 kvinder med genital prolaps [6]. Omkostningerne i forbindelse med kirurgisk behandling af tilstanden er store, f.eks. bruges der i Storbritannien årligt over 80 mio. EUR på kirurgisk korrektion af prolaps [5]. De danske udgifter til operation for genital prolaps estimeres til at være ca. 50 mio. DKK årligt. Pga. det store antal patienter er de økonomiske konsekvenser af terapivalg store.

Der er rapporteret om 11,1% livstidsrisiko for, at kvinder vil få kirurgisk behandling for prolaps eller inkontinens, og op imod 30% af disse kvinder vil blive reopereret pga. recidiverende prolaps [1].

Selv om bækkenbundstræning har været omdiskuteret, findes der i litteraturen kun få studier, som fokuserer på effektiviteten af bækkenbundstræning for genital prolaps. Bækkenbundstræning har vist sig at have en vis effekt i forebyggelsen af urininkontinens [7], hvorfor det bør vurderes, om det også har effekt for genital prolaps.

Formålet med denne statusartikel er at undersøge effekten af specifik konservativ intervention på genital prolaps og dens symptomer samt vurdere, om konservativ behandling kan virke forebyggende på prolaps og/eller anvendes som præoperativ behandling som støtte ved kirurgisk behandling, så kirurgiske indgreb kan udsættes, og reoperation i nogle tilfælde muligvis kan undgås.

Emnet er ikke tidligere undersøgt i Danmark, og der er ikke på noget tidspunkt hverken publiceret artikler eller lavet kliniske retningslinjer, der omhandler bækkenbundstrænings effekt på genital prolaps.

METODE

På PubMed blev der søgt for relevante artikler ved hjælp af søgeordene: rectocele, cystocele, pelvic organ prolapse, genital prolapse, pelvic floor muscle training, pelvic floor exercise, conservative treatment, treatment outcome og cost . Derudover blev der brugt referencelister i diverse artikler. Den sidste søgning foregik den 15. november 2009. Artiklerne skulle indeholde et abstrakt og være skrevet på enten engelsk eller dansk.

RESULTATER

Det var kun muligt at identificere i alt otte relevante studier [1-5, 8, 9, 10], og heraf var der fire, der havde fokus på konservativ behandling af genital prolaps (Tabel 1 ). Studierne havde tilsammen 812 deltagere, der havde fået konstateret genital prolaps, og som var randomiseret til enten bækkenbundstræning i forbindelse med eventuel behandling eller rutinebehandling/ingen behandling.

De anvendte randomiseringsmetoder er tilfredsstillende beskrevet i tre af de fire studier [1, 8, 9]. Der blev anvendt enten et elektronisk telefonsystem [8], et computersystem [1] eller et manuelt randomiseringsskema [9]. Kun i [10] var der ingen beskrivelse af randomiseringsprocessen. I det studie indgik også kvinder uden prolaps.

I tre ud af fire studier var blindingen stort set vellykket [1, 8, 9]. I det fjerde studie var der ingen oplysninger om, hvorvidt der var foretaget blinding eller ej [10]. I samtlige studier var beskrivelsen af interventionen stort set tilfredsstillende. Der blev i alle fire studier udarbejdet et træningsprogram med henblik på træning af bækkenbundsmuskulaturen, og i tre af studierne [1, 8, 9] havde en fysioterapeut stået for instruktionen. I [10] fremgår det ikke, hvem der havde instrueret kvinderne. Instruktionen til interventionen varierede: Nogle kvinder blev instrueret af fysioterapeut til øvelserne, indtil disse kunne udføres korrekt, andre fik udelukkende en enkelt verbal instruktion.

I et studie anvendtes den internationalt anerkendte gradinddeling af genitalprolaps, POP-Q [8], hvorimod man i et andet studie anvendte inddelingen ingen, mild eller svær prolaps [10]. I ingen af studierne har man foretaget patientblinding.

DISKUSSION
Virker bækkenbundstræning på genital prolaps?

I litteraturen er der kun sparsomt materiale om bækkenbundstrænings effekt på genital prolaps. Heterogeniteten var den største udfordring i sammenligningen af de nuværende studier inden for området: Der var ingen konsensus om anvendelse af en standardiseret vurdering af prolapsstatus i studierne, den terapeutiske metode blev praktiseret og anvendt forskelligt, definitionen af helbredelse eller forbedring varierede, og i et studie valgte man ikke at udspecificere forbedringer [10], hvorimod man i andre beskrev en række prolapssymptomer, som hver enkelt kvinde skulle forholde sig til subjektivt [8]. Kun i to studier vurderede man effekten af bækkenbundstræning objektivt [8, 10].

I [8] er der beskrevet en forbedring af de subjektive prolapssymptomer efter 26 uger s træning i interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen (63% vs. 24%). Desuden sås der en objektiv forbedring i prolapsstatus hos kvinderne i interventionsgruppen sammenlignet med hos kvinderne i kontrolgruppen (45% vs. 0%). Det fremgår af [1], at der også her var en signifikant forskel i forbedring af subjektive symptomer mellem de to grupper, og samtidig sås der en signifikant forbedring af livskvaliteten hos kvinderne i interventionsgruppen. I de to studier, hvor man objektivt vurderede effektiviteten af bækkenbundstræning [8, 10], fandt man en signifikant forskel mellem grupperne. Det skal tilføjes, at det i [10], hvor man ikke anvendte en standardiseret vurdering af patientens prolapsstatus, kun var patienter med svær prolaps, der fik forbedret prolapsstatus.

I [9], hvor deltagerne ikke oplevede en signifikant subjektiv forbedring, konstaterede forfatterne, at interventionen stort set var identisk med den rutinebehandling, som kontrolgruppen fik.

Således er evidensen inden for dette område begrænset, idet der kun findes få publicerede data. Variation i intervention, opfølgningstid og udfald vanskeliggør sammenligning af disse studier.

KONKLUSION

Der ser ud til at være en tendens til, at bækkenbundstræning har en effekt på genital prolaps. Der er behov for flere undersøgelser inden for området i forhold til virkning på kort og på lang sigt, og der er desuden behov for en cost-benefit-analyse.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Sidsel Møller Andersen , Grønnegade 3, st. th., 8000 Aarhus C. E-mail: sidselmoellerandersen@gmail.com

Antaget: 7. juli 2011

Først på nettet: 12. september 2011

Interessekonflikter: ingen