Content area

|
|

Behandling af fatigue (patologisk træthed) hos kræftpatienter - med fokus på kræftpatienter i palliativ fase

Forfatter(e)
Ledende overlæge Lise Pedersen Bispebjerg Hospital, Palliativ Medicinsk Afdeling



Ordet fatigue kommer fra latinsk fatigatio, der betyder udmattelse. Der eksisterer talrige definitioner af fatigue. National Consortium of Cancer Centers (NCCN) i USA definerer cancerrelateret fatigue (CRF) som »en belastende, vedvarende, subjektiv følelse af træthed eller udmattelse relateret til kræft eller kræftbehandling, der ikke er proportional med nylige aktiviteter og påvirker patientens vanlige funktionsniveau« [1]. For sunde individer er træthed et normalt fænomen, der udløses af en fysisk eller psykisk indsats og har til formål at regulere dagsrytmen. Denne »normale« træthed forsvinder efter hvile. For kræftpatienter er trætheden et kronisk fænomen, der opleves som en ubehagelig og belastende tilstand, der begrænser patienternes daglige liv og aktiviteter.

Fatigue er et af de hyppigst rapporterede symptomer hos kræftpatienter. I en dansk undersøgelse har man påvist, at mere end 90% af kræftpatienterne i palliativ fase led af fatigue [2]. Kræftpatienter vurderer fatigue som det symptom, der har størst negativ betydning for deres hverdag og deres livskvalitet, større betydning end kvalme, depression og smerter [1, 3].

Fatigue er således et af de mest betydningsfulde cancerrelaterede symptomer, både kvantitativt og kvalitativt.

Årsager til fatigue hos cancerpatienter

Cancerrelateret fatigue kan oftest ikke tilskrives en enkelt årsag, men har en multifaktoriel ætiologi. De potentielle årsager til fatigue hos kræftpatienter fremgår af Tabel 1 [4].

Endogene cytokiner (f.eks. interleukin (IL)-1, IL-6 og tumornekrosefaktor), der er produceret eller induceret af cancercellerne, er sandsynligvis årsag til mange af træthedens komponenter hos kræftpatienter [5]. Patofysiologien omkring fatigue er fortsat dårligt belyst [1].

Screening, evaluering og måling af fatigue

Alle cancerpatienter bør screenes for fatigue, da patienten ofte ikke vil informere det behandlende personale om sin træthed uopfordret. Ofte tror patienterne, at trætheden er en tilstand, som de er nødt til at affinde sig med, i andre tilfælde ønsker de ikke at belaste det fortravlede personale, eller de ønsker ikke at blive opfattet som klagende.

I evaluering af patienter med fatigue bør man fokusere på identifikation og prioritering af de forskellige årsagsfaktorer for den enkelte patient (Tabel 1). En omhyggelig anamnese (det daglige mønster af fatigue, hvilke faktorer udløser, forværrer eller lindrer fatigue, i hvilken grad interfererer fatigue med det sædvanlige aktivitetsmønster), en gennemgang af medicin og interaktioner med mulig betydning for fatigue, en objektiv undersøgelse og enkle parakliniske test kan hjælpe til med at afdække reversible faktorer. Vurderingen bør altid inkludere seks kliniske tilstande, der er kendt for ofte at indgå i fatigue hos cancerpatienter: smerte, angst og depression, søvnforstyrrelser, anæmi, nedsat aktivitetsniveau og komorbiditet [1, 4, 6-8].

I den kliniske praksis, hvor tiden er begrænset, kan rutinemæssig anvendelse af tre enkle spørgsmål hjælpe til at screene for fatigue og vurdere graden af fatigue og dennes indflydelse på patientens hverdag [8]:

  1. Er træthed et problem i din hverdag?

  2. Hvis ja, hvor alvorlig har den gennemsnitlig været i den sidste uge på en skala fra 0-10?

  3. Hvorledes påvirker trætheden din evne til at fungere i hverdagen?



Behandling af fatigue

Behandlingsstrategierne for fatigue inddeles typisk i dem, der stiler mod at behandle de underliggende årsager til fatigue, og dem, der stiler mod at behandle fatigue direkte [1, 4, 6-8] (Figur 1 ).

Behandling af underliggende årsager

Det er vigtigt primært at identificere, prioritere og behandle potentielle underliggende fysiologiske og psykologiske årsager til fatigue (Tabel 1). Man bør fokusere på de mest sandsynlige årsager hos den aktuelle patient og samtidig huske, at ætiologien til fatigue oftest er multifaktoriel. Mange af disse initiale interventioner mod fatigue er relativt enkle og repræsenterer ikke nogen væsentlig belastning for hverken patient, pårørende eller terapeut:

  • Reducer eller eliminer ikkeessentiel medicin (opioider, sedativer og andre centralt virkende stoffer)

  • Behandl infektion

  • Korriger hyperkalcæmi (rehydrering plus bisphosphonat)

  • Korriger skæve elektrolytter og dehydrering

  • Behandl smerte og depression

  • Behandl søvnforstyrrelser- (søvnhygiejne og omhyggelig anvendelse af hypnotika)

  • Behandl anæmi

Depression er korreleret til fatigue [2], men da symptomerne på fatigue og depression er delvist overlappende, kan det være svært at afgøre, om depression er årsagen til patientens fatigue eller vice versa. Under alle omstændigheder er relevant diagnose og behandling af depression vigtigt (f.eks. farmakologisk behandling med selektive serotoningenoptagelseshæmmere (SSRI) og psykoterapi).

Anæmi kan være en faktor til udviklingen af fatigue hos patienter med fremskreden kræft. Svær anæmi behandles primært med blodtransfusion og kan efterfølgende overvejes behandlet med erytropoetin (EPO), hvilket ikke belyses nærmere i denne artikel.

Direkte behandling af fatigue

Hvis behandling af underliggende årsager ikke forbedrer patientens fatigue, må behandlinger, der er rettet specifikt mod trætheden, afprøves som beskrevet i næste afsnit.

Ikkefarmakologiske behandlinger
(inklusive omsorg for konsekvenser af fatigue)

  • Motion (se nedenfor)

  • Patientundervisning (centralt at informere patienten om sygdomsstatus, årsager til energitab, terapeutiske mulig-heder og forventninger til fremtiden)

  • Modificer aktivitets- og hvilemønstre

  • Hjælp patienten med at prioritere aktiviteter

  • Sørg for adækvat ernæring og hydrering

  • Stressmanagement

Motion: Effekten af motion på cancerrelateret fatigue hos patienter i aktiv antineoplastisk behandling er veldokumenteret. Resultaterne har været entydige og viser signifikant lavere niveauer af fatigue hos patienter, der motionerer, end hos kontrolgrupper [1, 6, 7]. I få undersøgelser belyses betydningen af motion til lindring af fatigue hos palliative kræftpatienter, og resultaterne af disse undersøgelser peger i samme retning [1].

Farmakologisk behandling

Til trods for hyppigheden og den kliniske betydning af fatigue hos kræftpatienter foreligger der relativt få kontrollerede undersøgelser omhandlende farmakologisk behandling af cancerrelateret fatigue (bortset fra EPO). National Comprehensive Cancer Network skriver i deres Practice Guidelines for Cancer-Related Fatigue fra 2007: Therefore, the panel does not believe there is sufficient evidence at this time to recommend pharmacologic therapy for cancer patients who have moderate or severe fatigue and recommends that more research be done in this area [1]. Samtidig nævnes dog som mulige farmakologiske interventioner mod fatigue hos terminale patienter: psyko-stimulantia, kortikosteroider og gestagener; og farmakologisk behandling for fatigue bliver brugt i klinikken.

Methylphenidat, der er et psykostimulantia, er det bedst undersøgte stof. Det er påvist, at methylphenidat kan reducere sedation og kognitiv defekt hos patienter, der er i behandling med opioider, og i en randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret undersøgelse fandt man hos hiv-patienter positiv effekt på fatigue med få bivirkninger [9]. I en nyligt publiceret undersøgelse med palliative kræftpatienter er der ikke observeret forskel mellem 5 mg methylphenidat p.n. og placebo, dog var der signifikant symptomlindring i begge arme [10]. Egne data fremlagt på EAPC-kongres i 2005 viser signifikant positiv effekt på træthed hos uhelbredeligt syge kræftpatienter ved anvendelse af 10 mg methylphenidat p.n. sammenlignet med placebo. I praksis er den anbefalede startdosis af methyl-phenidat 5-10 mg p.n. eller fast to gange dagligt (morgen og middag), hvilket derefter kan øges gradvist til effekt eller bivirkninger indtræder. Dosisøgning kan foretages ca. hver anden dag.

Kortikosteroider har også vist sig at kunne reducere fatigue i nogle få randomiserede kontrollerede studier [6]. Effekten synes imidlertid at være tidsbegrænset (2-4 uger), og den optimale dosis er ikke kendt (i de fleste studier har man anvendt doser ækvivalente med omkring 40 mg prednisolon). Bivirkningerne er ikke ubetydelige (bl.a. muskeltab med atrofi af proksimale muskelgrupper på ekstremiteterne) og må opvejes mod den mulige lindring af fatigue. Til patienter med kort forventet overlevelse kan steroider dog være en relevant metode til forsøgsvis lindring af fatigue. Hvis der ikke kan registreres effekt inden for en uge, bør behandlingen seponeres.

Konklusion

Fatigue er et af de hyppigste symptomer hos palliative cancerpatienter og har betydelig negativ indflydelse på deres hverdag. Det er et subjektivt og multidimensionelt fænomen, der i negativ retning påvirker kræftpatientens energi, fysiske kapacitet, mentale kapacitet og psykologiske tilstand. Fatigue anerkendes i tiltagende grad som et multidimensionelt fænomen, og det er sandsynligt, at de forskellige aspekter af fatigue også lindres af forskellige behandlingsstrategier. Eksempelvis vil den optimale behandling af en patient, der lider af fatigue med en fremtrædende psykologisk komponent, være forskellig fra den optimale behandling af en patient, der lider af fatigue med en udtalt fysisk komponent.

Der er publiceret relativt få studier om behandlingen af fatigue hos palliative patienter, og der er behov for en intens forskning inden for dette område. Denne forskning bør inkludere evaluering af interventioner til korrektion af potentielle ætiologier til fatigue (f.eks. anæmi, depression, anoreksi) og evaluering af direkte behandling af fatigue, farmakologisk som nonfarmakologisk.

For indeværende kan følgende fremgangsmåde til behandling af den enkelte cancerpatient med fatigue anbefales:

  1. Husk primært at screene alle cancerpatienter for fatigue.

  2. Vurder intensitet og betydning af patientens fatigue.

  3. Udred relevante tilgrundliggende årsager til patientens fatigue og behandl disse. Husk at fatigue oftest er multikausal

  4. Revurder intensitet og betydning af patientens fatigue efter et relevant tidsrum.

  5. Hvis behandling af relevante tilgrundliggende årsager ikke lindrer patientens fatigue - behandl så fatigue direkte med ikkefarmakologisk behandling og/eller farmakologisk behandling.

  6. I mange tilfælde kan det være nødvendigt at anvende en kombination af nævnte behandlingstiltag.

  7. Revurder intensitet og betydning af patientens fatigue regelmæssigt og juster behandlingen.


Lise Pedersen, Palliativ Medicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital, DK-2400 København NV. E-mail: Lp02@bbh.regionh.dk

Antaget: 22. april 2007
Interessekonflikter: Ingen angivet




Reference: 
Ugeskr Læger 2007;169(44):3762-3765
Blad nummer: 
Sidetal: 
3762-3765
Summary Treatment of (pathological) fatigue in palliative cancer patients Ugeskr Læger 2007;169(44):3762-3765 Fatigue is the most frequent symptom in palliative cancer patients and has a very negative impact on patients' daily life. It is a subjective and multidimensional phenomenon, negatively influencing the patient's energy, physical and mental capacity and psychological state. Few studies on fatigue in palliative patients have been carried out, and research in this area is needed, including an evaluation of interventions to correct potential aetiologies of fatigue (e.g. anaemia, depression, anorexia) and an evaluation of the symptomatic therapies, pharmacological as well as non-pharmacological.
  1. National Comprehensive Cancer Network Practice Guidelines. Cancer-Related Fatigue Panel 2007 Guidelines, version 2.2007, March. Rockledge (PA): National Comprehensive Cancer Network. www.nccn.org /marts 2007.
  2. Strömgren AS, Goldschmidt D, Groenvold M et al. Self-assessment in cancer patients referred to palliative care. Cancer 2002;94:512-20.
  3. Curt GA, Breitbart W, Cella D et al. Impact of cancer-related fatigue on the lives of patients: new findings from the fatigue coalition. Oncologist 2000;5: 353-60.
  4. Pedersen L, Nørgård TM, Grønvold M. The treatment of fatigue in palliative care patients. Eur J Palliative Care 2003;10:225-9.
  5. Kurzrock R. The role of cytokines in cancer-related fatigue. Cancer 2001;92 (suppl 6):1684-8.
  6. Davis MP, Khoshknabi D, Yue GH. Management of fatigue in cancer patients. 2006;10:260-9.
  7. Mock V. Evidence-based treatment for cancer-related fatigue. J Natl Cancer Inst Monogr 2004;32(suppl 6):112-8.
  8. Portenoy RK, Itri LM. Cancer-related fatigue: guidelines for evaluation and management. The Oncologist 1999;4:1-10.
  9. Breitbart W, Rosenfeld B, Kaim M et al. A randomised, double-blind, placebo-controlled trial of psychostimulants for the treatment of fatigue in ambulatory patients with human immunodeficiency virus disease. Arch Intern Med 2001;161:411-20.
  10. Bruera E, Valero V, Driver L et al. Patient-controlled methylphenidate for cancer fatigue: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. J Clin Oncol 2006;24:2073-8.

Right side

af Simon Graff | 27/09
4 kommentarer
af Jonathan Dahl | 26/09
1 Kommentar
af Claus Rasmussen | 23/09
1 Kommentar
af Birger Kreutzfeldt | 22/09
1 Kommentar
af Jeppe Plesner | 21/09
8 kommentarer
af Hanne Madsen | 21/09
5 kommentarer
af Sigrid Bjerge Gribsholt | 19/09
2 kommentarer
af Thomas Edgar Lauritzen | 17/09
1 Kommentar
af Claus Bisgaard | 16/09
4 kommentarer
af Robert F. Chouinard | 09/09
1 Kommentar