Skip to main content

Behandling af nyrearteriestenose

Erling Bjerregaard Pedersen

2. nov. 2005
13 min.


Informationerne fra nylig gennemførte, randomiserede behandlingsstudier af patienter med nyrearteriestenose har ændret behandlingsprincipperne fra en tidligere aktiv holdning i retning af en mere afventende strategi. Patienterne bør primært behandles medikamentelt. Revaskulariserende behandling skal overvejes hos patienter med nyrearterie-stenose, når der foreligger refraktær hypertension, recidiverende lungeødem, bilateral nyrearteriestenose eller aftagende nyrefunktion, samt hos ennyrede patienter med en snæver nyrearteriestenose. Behandlingsmetoden, dvs. operation eller perkutan, transluminal angioplastik med eller uden stent, vælges på basis af en helhedsvurdering baseret på en kombination af kliniske, patofysiologiske og angiografiske undersøgelser.

Formålet med denne artikel er at give en oversigt over behandlingsmetoder, behandlingsresultater samt muligheder for at forudsige behandlingsresultatet ved nyrearteriestenose.

Behandlingsmetoder

Revaskulariserende behandling ved nyrearteriestenose er oftest blevet udført enten ved indsættelse af en aortarenal bypassgraft eller ved endarterektomi. Resektion af en stenose og efterfølgende reanastomosering kan undertiden anvendes og eventuelt kombineres med interposition af en venegraft eller af syntetisk materiale. Autotransplantation af en nyre til fossa iliaca er også foretaget, når in situ-rekonstruktion af en nyrearterie ikke har været mulig. Herudover er ensidig nefrektomi anvendt til patienter med en skrumpet nyre. Embolisation af nyrearterien eller en af dens grene er en alternativ procedure, men der er meget mindre erfaring hermed end med nefrektomi. I løbet af de sidste 20 år er perkutan, transluminal renal angioplastik (PTA) blevet tiltagende hyppigt anvendt, og PTA med stentanlæggelse er især blevet brugt i de seneste ti år.

Ikke alle patienter med nyrearteriestenose og blodtryksforhøjelse er kandidater til revaskulariserende behandling, enten fordi blodtrykket nemt kan kontrolleres med antihypertensive lægemidler, eller fordi en sådan behandling indebærer for stor risiko for kardiovaskulære komplikationer. I disse tilfælde er medicinsk behandling det primære behandlingsvalg. Det er muligt, men i øjeblikket uafklaret, om antitrombotisk eller lipidsænkende behandling kan hæmme progressionen af arteriosklerotiske læsioner i nyrepulsårerne.

Resultatet af revaskularisering

Bortset fra fem publicerede studier (1-5) er resultaterne af revaskularisering kun analyseret i ikke-randomiserede undersøgelser.

Kirurgisk behandling

Der findes mange ikke-randomiserede undersøgelser. I en oversigtsartikel omfattende 25 ikke-randomiserede studier konkluderede Mackay et al (6), at effekten af kirurgisk behandling på blodtryksniveauet hos 2.430 patienter med renovaskulær hypertension var normalt blodtryk hos 46% ved efterundersøgelse, forbedret blodtryksregulation hos 34% og behandlingssvigt hos 20%. Rimmer & Gennari (7) analyserede syv ikke-randomiserede studier omfattende i alt 352 patienter med henblik på nyrefunktionen efter kirurgisk behandling og fandt, at 53% af patienterne fik forbedret nyrefunktionen, hos 31% forblev nyrefunktionen stabil, og hos 14% registreredes en forværring. Dødeligheden var 6%. I en analyse af 304 patienter med S-kreatinin >2,0 mg/100 ml bedredes nyrefunktionen efter kirurgisk behandling hos 28%, var uændret hos 52% og forværredes hos 20% (8).

Der foreligger et prospektivt, randomiseret studium af patienter yngre end 70 år uden diabetes mellitus, i hvilket PTA og kirurgisk rekonstruktion af arteriosklerotisk nyrearteriestenose blev sammenlignet (1). Der var 29 patienter i hver behandlingsgruppe, og opfølgningsperioden var to år. Den primære succesrate var 75% i PTA-gruppen og 96% i den kirurgiske gruppe. I den PTA-behandlede gruppe krævede 17% kirurgisk intervention. Herefter var blodtryksniveauet og nyrefunktionen ens i de to behandlingsarme. Den primære succesrate kunne måske have været hævet i PTA-gruppen, hvis stentanlæggelse havde været anvendt.

Perkutan, transluminal angioplastik uden stentanlæggelse

Ramsay & Waller (9) analyserede ti ikke-randomiserede undersøgelser , der omfattede i alt 464 patienter med arteriosklerotisk nyrearteriestenose og 193 med fibromuskulær dysplasi med henblik på blodtryksrespons efter PTA. Heraf blev 24% helbredt, og 43% fik forbedret blodtryksregulation. Patienter med fibromuskulær dysplasi havde klart højere chance for helbredelse end patienter med arteriosklerotiske læsioner. Hos 9,1% af patienterne var der komplikationer, og de mest almindelige var dissektion i nyrearterien, nyrearterietrombose eller okklusion, nyreinfarkt og hæmatom på indstiksstedet. Mortaliteten var 0,4%. Effekten af PTA med henblik på nyrefunktionen er blevet analyseret af Rimmer & Gennari (7) ved gennemgang af seks ikke-randomiserede undersøgelser omfattende 252 patienter. Der var problemer med at sammenligne undersøgelserne, men resultaterne tydede på en forbedring i nyrefunktionen hos 45%, en stabilisering hos 35% og en forværring hos 20%. Mortaliteten var 5-6%. Senere undersøgelser af behandlingsresultater hos patienter med nyrearteriestenose og varierende grad af nyrefunktionsnedsættelse har i det væsentlige givet samme resultater (10-13), men en høj komplikationsfrekvens og en ringe behandlingsgevinst er blevet påpeget især hos ældre patienter (11).

Der findes tre randomiserede undersøgelser af patienter med nyrearteriestenose (Tabel 1 ), hvor der er foretaget en sammenligning mellem PTA med eller uden stent på den ene side og medicinsk behandling på den anden side (2-4). Webster et al fandt ved arteriosklerotisk betinget nyrearteriestenose, at der ikke var nogen forskel mellem de to behandlingsarme med hensyn til blodtryksniveau og S-kreatinin- niveau hos patienter med unilateral nyrearteriestenose, og at patienter med bilateral sygdom kun havde et lidt lavere systolisk blodtryk efter interventionen, men ingen ændring i S-kreatinin (2). Plouin et al fandt, at det gennemsnitlige døgnblodtryksniveau ikke afveg mellem de to behandlingsmetoder, men PTA reducerede antallet/mængden af antihypertensive lægemidler (3). Van Jaarsveld et al fandt heller ingen signifikante forskelle mellem den PTA-behandlede og den medicinsk behandlede gruppe med hensyn til systolisk og diastolisk blodtryk eller nyrefunktion (4). Imidlertid blev 22 patienter i den medicinsk behandlede gruppe, dvs. 44%, behandlet med PTA tre måneder efter inklusion i studiet pga. persisterende blodtryksforhøjelse eller en reduktion i nyrefunktionen (4). Det er et problem, at undersøgelser, som kunne have en prædiktiv værdi med henblik på responset på PTA, dvs. ændringer fra konventionel renografi til captoprilrenografi eller lateralisering ved nyrevenereninmålinger, ikke blev inkluderet i analyserne (2-4), og en længere opfølgningsperiode både med hensyn til blodtryksniveau og nyrefunktion havde været ønskelig. Nyrefunktionen blev vurderet ved S-kreatinin, men måling af enkeltnyre-GFR ville have givet mere direkte oplysning om effekten af PTA på den afficerede nyre. Det er også et problem, at der i undersøgelserne er inkluderet patienter med så beskeden en grad af nyrearteriestenose som 50% (2-4). Budskabet fra de tre studier (2-4) er, at PTA skal overvejes som behandling hos patienter med nyrearteriestenose under omstændigheder som anført i Fig. 1 .

De samme studier (2-4) har netop været genstand for en metaanalyse , som kun foreligger i abstractform (14) og som viste, at PTA var mere effektiv til at reducere blodtrykket end medicinsk behandling alene med en vægtet middelforskel på -6,5 mm Hg (95% sikkerhedsgrænser -11,8 til -1,2) for systolisk blodtryk og på -3,2 mm Hg (95% sikkerhedsgrænser -5,8 til -0,6) for diastolisk blodtryk. Det konkluderedes imidlertid også, at PTA kun kan anbefales ved vanskelig behandlelig hypertension og ved anatomisk, signifikant betydende nyrearteriestenose, og at det er uklart, om PTA har nogen bevarende effekt på nyrefunktionen.

Perkutan, transluminal renal angioplastik med anlæggelse af stent

Der foreligger en del ikke-randomiserede undersøgelser . Ved arteriosklerotisk betinget nyrearteriestenose har anlæggelse af stent resulteret i en forbedret blodtrykskontrol hos 60-65% af patienterne og helbredelse hos ca. 10%, men jo længere opfølgningsperioden var, jo færre patienter blev kureret (15-20). Succesraten for bedring i nyrefunktionen var ca. 25% og for stabilisering ca. 50%, især hos patienter med bilateral sygdom eller hos ennyrede patienter med nyrearteriestenose (16, 18-21). Behandling med stent synes at have nedsat progressionshastigheden for iskæmisk nyresygdom (15, 19, 20, 22, 23), og nogle dialysepatienter skal have opnået en vis nyrefunktion og er kommet ud af dialysebehandling i en periode efter stentbehandling (19, 20). Efter nyretransplantation er refraktær hypertension og graftdysfunktion pga. graftarteriestenose blevet succesfuldt behandlet med stent hos fem af syv patienter (24). Responset på stentbehandling har varieret betydeligt med hensyn til både blodtryksregulation og nyrefunktion, og skønt de kliniske og tekniske rapporter om behandling med stent ved nyrearteriestenose er meget entusiastiske og positive over for behandlingsprincippet, må man være bekymret ved at acceptere denne procedure som veletableret for de fleste patienter, når metoden ikke har været sammenlignet med enten medicinsk behandling, angioplastik alene eller kirurgisk behandling.

Der foreligger en randomiserede undersøgelse. Van de Ven sammenlignede 42 patienter randomiseret til PTA med 43 randomiseret til PTA med stent ved ostiumnær, arteriosklerotisk nyrearteriestenose (5). Primær PTA med stent og primær PTA plus PTA med stent som efterfølgende redningsbehandling havde ensartede resultater både vedrørende effekten på blodtryksniveauet og nyrefunktionen.

Indikationsområdet for stentbehandling ved nyrearteriestenose bør defineres mere klart, og det er nødvendigt at udføre prospektive studier, i hvilke patienterne randomiseres enten til medicinsk behandling eller til stentbehandling med en længerevarende opfølgningsperiode. Ideelt set burde der foretages måling af den individuelle nyrefunktion gentagne gange i opfølgningsperioden.

Prædiktorer for resultatet af revaskulariserende behandling

Mortaliteten samt effekten på nyrefunktionen og på blodtrykket er de vigtige faktorer, man må prøve at forudsige, når renal revaskularisering overvejes. Mortaliteten er rapporteret at være den samme efter kirurgisk behandling og PTA, nemlig 5-6% (7), men i de fleste studier er mortaliteten meget lavere efter PTA, omkring 0,4% (9). Incidensen og typen af komplikationer er den samme efter PTA med og uden stent (4). Overlevelsen er kortere, hvis nyrefunktionen er reduceret før revaskularisering, ved alder over 70 år, hos mænd, og hvis der er behov for operativt indgreb på aorta (10, 28). Det væsentligste budskab er, at patienter med kardiovaskulær sygdom har øget mortalitet efter kirurgiske indgreb inden for den første måned og muligvis også efter PTA, samt at overlevelsen på længere sigt også er reduceret.

Kliniske parametre er blevet anvendt for at forudsige resultaterne af aktiv behandling. Ifølge Eisenhauer giver følgende kliniske faktorer mistanke om funktionelt betydende og potentielt reversibel nyrearteriestenose: nydiagnosticeret eller refraktær hypertension, let forhøjet S-kreatinin, dvs. <2,5 mg/100 ml, stigende S-kreatinin under ACE-inhibitorbehandling, forskel i nyrestørrelse, dvs. en normal og en lille nyre, lungeødem ikke fuldt forklaret af kardial dysfunktion, koronar arteriosklerose, claudicatio intermittens, kendt arteriosklerose i arterierne fra aorta, mislyde i abdomen, kendt arteriosklerotisk, abdominalt aortaaneurisme og mild proteinuri uden sukkersyge (26).

Signifikante ændringer i renogrammet induceret af en ACE-inhibitor ved nyrearteriestenose har en høj prædiktiv værdi med hensyn til effekten af blodtryksregulation efter revaskularisering (30). Imidlertid er det nødvendigt, at der er nogen funktion i begge nyrer, hvis captoprilinducerede ændringer i renogrammet skal bruges som beslutningsgrundlag for behandling med revaskularisering. Hvis den ene nyre er skrumpet, og funktionen er <10-20% af den totale funktion, er det bedre at undersøge, om der er lateralisering af reninsekretionen til den afficerede side, enten ved måling af nyrevenereninratio eller ved at beregne indices med henblik på lateralisering (28). Med få undtagelser var unilateral eller bilateral hypersekretion af renin ledsaget af en reduktion af nyrearterielumen på 80% eller mere (28), og det anbefales, at patienter med stenose <80% hellere skal behandles med medicin end invasivt, fordi en forbedring i nyrefunktionen og blodtryksregulationen ikke kan forventes, medmindre renin-angiotensin-systemet er aktiveret på den afficerede side.

Sammenfattende må det konkluderes, at chancerne for succesfuld revaskulariserende behandling ved nyrearteriestenose øges, hvis patienterne selekteres til behandlingen baseret på en kombineret vurdering af kliniske, patofysiologiske og angiografiske undersøgelser (29-31).


Antaget den 6. februar 2002.

Holstebro Sygehus, medicinsk afdeling, og

Aarhus Universitet.

Li tteratur


Summary

Summary Treatment of renal artery stenosis. Ugeskr L&aelig;ger 2002; 164: 3167-70. The attitude to treatment of renal artery stenosis has recently been modified from an active to a more expectant strategy based on informations from randomised studies. The primary treatment should be antihypertensive agents. Revascularisation should be considered in patients with refractory hypertension, recurrent pulmonary oedema, bilateral renal artery stenosis or progressive azotaemia, and in patients with a narrow stenosis to a single kidney. The treatment, i.e.surgery or PTA with or without stent, should be selected on an overall view of the patients' health using a combination of clinical, pathophysiological, and angiographic investigations.

Referencer

  1. Weibull H, Bergqvist D, Bergentz SE, Jonsson K, Hulthen L,Manhem P. Percutaneous transluminal renal angioplasty versus surgical reconstruction of atheroslerotic renal artery stenosis: a prospective randomized study. J Vasc Surg 1993; 18: 841-52.
  2. Webster J, Marshall F, Abdalla M, Dominiczak A, Edwards R, Isles CG et al. Randomized comparison of percutaneous angioplasty vs continued medical therapy for hypertensive patients with atheromatous renal artery stenosis. Scottish and Newcastle Renal Artery Stenosis Collaborative Group. J Hum Hypertens 1998; 12: 329-35.
  3. Plouin PF, Chatellier G, Darne B, Raynaud A. Blood pressure outcome of angioplasty in atherosclerotic renal artery stenosis. Hypertension 1998; 31: 823-9.
  4. van Jaarsveld BC, Krijnen P, Pieterman H, Derkx FHM, Deinum J, Postma CT et al. Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative Study Group. The effect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic renal artery stenosis. N Engl J Med 2000; 342: 1007-14.
  5. Van de Ven PJG, Kaatee R, Beutler JJ, Beek FJA, Woittiez AJJ, Buskens E et al. Arterial stenting and balloon angioplasty in ostial atherosclerotic renovascular disease: a randomized trial. Lancet 1999; 353: 282-6.
  6. Mackay A, Brown JJ, Lever AF, Morton JJ, Robertson JIS. Unilateral renal disease in hypertension. I: Robertson JIS, ed. Clinical aspects of secondary hypertension. Amsterdam: Elsevier, 1983: 33-79 (Birkenhäger WH, Reid JL, eds. Handbook of hypertension; vol 2).
  7. Rimmer JM, Gennari FJ. Atherosclerotic renovascular disease and progressive renal failure. Ann Intern Med 1993; 118: 712-9.
  8. Hallett JW, Textor SC, Kos PB, Nicpon G, Bower TC, Cherry KJ et al. Advanced renovascular hypertension and renal insufficiency: trends in medical comorbidity and surgical approach from 1970 to 1993. J Vasc Surg 1995; 21: 750-9.
  9. Ramsay LE, Waller PC. Blood pressure response to percutaneous transluminal a angioplasty for renovascular hypertension: an overview of published series. BMJ 1990; 300: 569-72.
  10. Textor CS. Revascularization in atherosclerotic renal artery disease. Kidney Int 1998; 53: 799-811.
  11. Dejani H, Eisen TD, Finkelstein FO. Revascularization of renal artery stenosis in patients with renal insufficiency. Am J Kidney Dis 2000; 36: 752-8.
  12. Paulsen D, Kløw NE, Rogstad B, Leivestad T, Lien B, Vatne K et al. Preservation of renal function by percutaneous transluminal angioplasty in ischaemic renal disease. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 1454-61.
  13. Airoldi F, Palatrese S, Marana I, Bencini C, Benti R, Lovaria A et al. Angioplasty of atherosclerotic and fibromuscular renal artery stenosis: time course and predicting factor of the effects on renal function. Am J Hypertens 2000; 13: 1212-7.
  14. Nordmann AJ, Woo K, Parkes R. Balloon angioplasty is more effective than medical therapy in lowering blood pressure in patients with anatomically significant renal artery stenosis: a metaanalysis of randomized controlled trials. Am J Hypertens 2001; 14: 84A.
  15. Dorros G, Jaff M, Mathiak L, Dorros II, Lowe A, Murphy K et al. Four-year follow-up of Plamz-Schatz stent revascularization as treatment for atherosclerotic renal artery stenosis. Circulation 1998; 98: 642?7.
  16. van de Ven PJG, Beutier JJ, Kaatee R, Beek FJA, Mali WP, Geyskes GG et al. Transluminal vascular stent for ostial atherosclerotic renal artery stenosis. Lancet 1995; 346: 672-4.
  17. Henry M, Amor M, Henry I, Ethevenot G, Allaoui M, Tricoche O et al. Stent placement in the renal artery: three year experience with the Palmaz stent. J Vasc Interv Radiol 1996; 7: 343-50.
  18. Blum V, Krumme B, Flügel P, Gabelmann A, Lehnert T, Buitrago-Tellez C et al. Treatment of ostial renal-artery stenoses with vascular endoprostheses after unsuccessful balloon angioplasty. N Engl J Med 1997; 336: 456-65.
  19. Harden PN, MacLeod MJ, Rodger RSC, Baxter GM, Connell JMC, Dominiczak KJ et al. Effect of renal-artery stenting on progression of renovascular renal failure. Lancet 1997; 349: 1133-6.
  20. Tuttle KR, Chouinard RF, Webber JT, Dahlstrom LR, Short RA, Henneberrey KJ et al. Treatment of atherosclerotic ostial renal artery stenosis with the intravascular stent. Am J Kidney Dis 1998; 32: 611-22.
  21. McLaughlin K. Effect of renal-artery stenting on progression of renovascular renal failure. Lancet 1997; 349: 1839-40.
  22. Boero R, Rabbia C, Savio D, Quarello F, Piccoli G. Effect of renal-artery stenting of progression of renovascular renal failure. Lancet 1997; 349: 1840.
  23. Watson PS, Hadjipetrou P, Cox SV, Piemonte TC, Eisenhauer AC. Effect of renal artery stenting on renal function and size patients with atherosclerotic renovascular disease. Circulation 2000; 102: 1671-7.
  24. Nicita G, Villari D, Marzocco M, Li Marzi V, Trippitelli A, Santoro G. Endoluminal stent placement after percutaneous transluminal angioplasty in the treatment of post?transplant renal artery stenosis. J Urol 1998; 159: 34-7.
  25. Lamawansa MD, Bell R, House AK. Short-term and long-term outcome following renovascular reconstruction. Cardiovasc Surg 1995; 3: 50-5.
  26. Eisenhauer AC. Atherosclerotic renovascular disease: diagnosis and treatment. Curr Opin Nephrol Hypertens 2000; 9: 659-68.
  27. Pedersen EB. Angiotensin-converting enzyme inhibitor renography. Pathophysiological, diagnostic and therapeutic aspects in renal artery stenosis. Nephrol Dial Transplant 1994; 9: 482-92.
  28. Simon G. What is critical renal artery stenosis? Implications for treatment. Am J Hypertens 2000; 13: 1189-93.
  29. Pedersen EB. New Tools in diagnosing renal artery stenosis. Kidney Int 2000; 57: 2657-77.
  30. Safian RD, Textor SC. Renal-artery stenosis. N Engl J Med 2001; 344: 431-42.
  31. Turtle KR. Ischemic nephropathy. Curr Opin Nephrol Hypertens 2001; 10: 167-73.