Behandling af renovaskulær hypertension med transluminal angioplastik - 13 års erfaring - sekundærpublikation

Resultatet af behandling af renovaskulær hypertension med trans-luminal, renal angioplastik over en 13-års-periode er analyseret. Udredning blev gjort med renografi eller selektiv reninmåling. Ved tegn på aktiveret renin-angiotensin-system blev renal angiografi udført og transluminal angioplastik ved påvist nyrearteriestenose. I alt 124 patienter blev behandlet, med det resultat at 31% blev normotensive, 59% fik bedre blodtrykskontrol, og 10% havde uændret hypertension umiddelbart efter behandlingen. Efter en måned og seneste opfølgning var de tilsvarende tal 13%, 72% og 15%.

Renovaskulær hypertension (RVH) er forårsaget af en flowbegrænsende stenose på en eller begge nyrearterier med deraf følgende aktivering af renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS). Nyrearteriestenose (RAS) forekommer hyppigere med alderen, men den er kun sjældent af hæmodynamisk betydning og dermed sjældent eneste eller medvirkende årsag til hypertension. Kun 1-3% af alle hypertensive patienter antages at have RVH [1]. Diagnosen er trods den lave prævalens vigtig, da kausal behandling er mulig ved revaskularisering af den afficerede nyre, og fordi arteriestenosen ubehandlet ofte vil progrediere til okklusion med tab af nyrefunktion til følge [2]. Effekten af renal revaskularisering er imidlertid usikker, og der er uenighed om, hvorvidt behandling af RVH bør være medikamentel eller korrektion af nyrearteriestenosen [3]. Den usikre effekt af perkutan transluminal renal angioplastik (PTRA) sandsynliggør, at udvælgelsen af patienter til denne behandling er afgørende.

Materiale og metoder

Denne analyse omfatter erfaringen fra perioden 1991-2004 med behandling af RVH med PTRA med uændret algoritme for patientselektion og diagnostik. Grundlaget for PTRA var påvisning af reduceret nyrefunktion ved isotoprenografi og yderligere reduktion ved blokade af renin-angiotensin-systemet eller påvisning af reninhypersekretion fra den ene nyre. Kun patienter med sådanne funktionelle tegn på hæmodynamisk betydende nyrearteriestenose blev undersøgt med renal arteriografi og, hvis der blev påvist stenose, behandlet med angioplastik. I tilfælde af aterosklerotisk stenose blev der implanteret stent i den sidste halvdel af perioden, mens der ved fibromuskulær dysplasi alene blev fortaget dilatation. Effekten på blodtrykket af PTRA klassificeredes som følger: gruppe I: patienter, som blev normotensive uden antihypertensiv behandling, gruppe II: patienter med forbedret blodtrykskontrol og gruppe III: patienter med uændret blodtryk efter PTRA.

Antihypertensiv behandling standardiseredes som antallet af definerede døgndoser mhp. kvantificering af den medikamentelle behandling før og efter PTRA [4].

Resultater

I alt 122 konsekutive patienter blev inkluderet i analysen. De var i gennemsnit 61 år (spændvidde: 13,4-80,5 år). Der var 59% kvinder. Mediant blodtryk før PTRA var 184/100 mmHg (spændvidde: 120-275/60-150 mmHg).

Som forventet var mere end 90% af stenoserne forårsaget af aterosklerose, og mindre end 10% var forårsaget af fibro-muskulær dysplasi. De behandlede stenoser var alle mere end 50% af tværsnitsarealet, og langt hovedparten var mere end 70% (Figur 1 ).

I alt 136 nyrearteriestenoser blev behandlet hos 122 patienter, Dvs. 14 patienter havde bilateral stenose. Ni patienter blev i opfølgningsperioden behandlet for restenose. Godt halvdelen af patienterne fik implanteret intravaskulær stent i den sidste del af perioden, men der gjorde ingen forskel på virkningen på blodtrykket, om der blev lagt stent eller ej.

31% af patienterne var normotensive umiddelbart efter PTRA, 59% havde forbedret blodtrykskontrol, og 10% havde uændret blodtryk. Efter en måned var fraktionen af normotensive faldet til 13%, 72% havde bedre blodtrykskontrol, og 15% havde uændret blodtryk. Denne fordeling var uændret seks måneder efter PTRA og ved seneste opfølgning gennemsnitligt 46 måneder efter. Sammenfattende var knap 90% af patienterne, som næsten alle inden PTRA havde behandlingsresistent hypertension, velkontrollerede og havde blodtryk ≤ 140/90 mmHg under samme eller mindre antihypertensiv behandling. Resultatet af PTRA ved fibromuskulær dysplasi var bedre end ved aterosklerotisk stenose (Tabel 1 ).

Der var kun få komplikationer ved PTRA. Mest alvorlige var tre tilfælde af perirenalt hæmatom, der blev diagnosticeret ved ultralydskanning, men imidlertid resorberedes uden yderligere behandling. Herudover blev der fundet fire tilfælde af renalt infarkt, to små intimale dissektioner, to pseudoaneurismer ved stedet for punktur af a. femoralis og to ingvinale hæmatomer, som måtte fjernes.

Diskussion

Dilatation af den tilgrundliggende nyrearteriestenose er den logiske behandling af renovaskulær hypertension. Skuffende resultater med normalisering af blodtrykket hos kun en meget lille del af de behandlede har imidlertid givet anledning til betydelig debat om behandlingens anvendelighed.

Der er almindelig enighed om, at PTRA er velegnet til behandling af fibromuskulære nyrearteriestenoser, idet 60-92% af patienterne med denne lidelse er rapporteret at blive normotensive efter dilatation [5]. Resultaterne er imidlertid meget dårligere ved aterosklerotisk stenose, hvor normalisering af blodtrykket er fundet i mindre end 30% af tilfældene [6, 7]. I en sammenligning af PTRA med medicinsk behandling for RVH i DRASTIC-studiet fandt man ingen forskel [2]. En sandsynlig forklaring herpå er, at en betydende del af patienterne havde lette stenoser på 50-70% af tværsnitsarealet, hvilket må antages at være af usikker hæmodynamisk betydning, og en betydende del af de patienter, der var randomiseret til medicinsk behandling, fik desuagtet foretaget PTRA pga. manglende blodtrykskontrol.

Nærværende analyse er retrospektiv og observationel, men patienterne er selekteret, undersøgt og behandlet efter den samme algoritme over en periode på 13 år - med undtagelse af introduktion af stentning i 1996.

De fleste patienter blev henvist for behandlingsresistent hypertension og udvalgt til udredning for RVH på kliniske kriterier som tidlig eller sen hypertensionsdebut, svær og progredierende hypertension, aftagende nyrefunktion under blokade af renin-angiotensin-systemet, andre tegn på ateroskle-rotisk storkarsygdom eller spontan hypokaliæmi. Strategien har været at påvise tegn på aktivering af renin-angiotensin-systemet for derved at udvælge patienter med tegn på hæmodynamisk betydende RAS før morfologisk diagnostik ved renal angiografi. Ved fund af stenose på angiog rafien blev PTRA fortaget i samme seance.

Ved den retrospektive analyse var langt størstedelen af de dilaterede stenoser mere end 70%, hvilket er i overensstemmelse med, at mindre udtalte stenoser eksperimentelt er fundet at være uden indflydelse på den renale gennemblødning [8].

Kun en mindre del af de behandlede patienter fik normalt blodtryk efter PTRA, men hovedparten af disse patienter, overvejende med behandlingsrefraktær hypertension, fik forbedret blodtrykskontrol, således at de fleste var velkontrollerede ved opfølgning. I et lignende dansk studie var blodtrykket forbedret hos 12 af 20 patienter med aterosklerotisk RAS seks måneder efter PTRA, hvilket er sammenligneligt med nærnærende resultater [9].

Det naturlige forløb af aterosklerotiske nyrearteriestenoser er progression til okklusion og dermed tab af nyrefunktion særligt i tilfælde af svær stenose på diagnosetidspunktet. Foruden at bidrage til bedre blodtrykskontrol er PTRA velegnet til at bevare nyrefunktionen længst muligt [10]. I denne opgørelse fandt vi nyrefunktionen uændret eller bedret i 72% af tilfældene, hvilket er i overensstemmelse med resultaterne i litteraturen på området.

Vi fandt kun få og helt overvejende mindre komplikationer i forbindelse med PTRA. Incidensen på 10% er som den, der også er fundet af andre.

Konklusionen af denne retrospektive undersøgelse er, at behandling af svær, hæmodynamisk betydende nyrearteriestenose med PTRA er sikker og effektiv. Den gør kontrol af ellers behandlingsresistent hypertension mulig i disse tilfælde, og den bidrager med stor sandsynlighed til bevarelse af ellers truet nyrefunktion.

Ib Abildgaard Jacobsen, Medicinsk Afdeling C, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C. E-mail: iabildgaard@health.sdu.dk

Antaget: 13. november 2007

Interessekonflikter: Ingen

This article is based on a study first reported in Blood Pressure 2007;16:333-8. www.informaworld.com/sblo