Behandling af ukontrollabel, livstruende blødning

Ukontrollabel, livstruende blødning er en kompleks tilstand med en høj mortalitet, og kliniske retningslinjer efterlyses [1, 2]. Vi præsenterer her sygehistorien for den første patient, der blev behandlet efter de nye retningslinjer på Rigshospitalet [3, 4]. Retningslinjerne har til formål på systematisk vis at styrke den balancerede blodkomponentterapi ved livstruende blødninger og definere rationel behandling af ukontrollable, livstruende blødninger med anvendelse af rekombinant aktiveret koagulationsfaktor VII (rFVIIa).

Sygehistorie

En 42-årig, tidligere rask kvinde blev som cyklist kørt over af en bus og pådrog sig skader på thorax, abdomen, bækken og venstre underekstremitet. Ambulancelægen foretog oral endotrakeal intubation og iværksatte volumenresuscitation (1.000 ml isotonisk NaCl, 1.500 ml hydroxyetylstivelse 6%). Patienten blev herefter ledsaget til Rigshospitalets TraumeCenter. Ved ankomsten var hun præget af hypovolæmisk shock med et blodtryk på 50/20 mmHg og laktatacidose (laktat 6,1 mmol/l, arteriel pH 7,01). Ved en initial undersøgelse blev der fundet hæmo-/pneumothorax, og en ultralydundersøgelse af abdomen viste fri væske i abdomen som ved miltruptur. Ved en initial gennemgang afsløredes i øvrigt bilateral svær lungekontusion, bækkenfraktur og svære bløddelsskader på venstre underekstremitet. Der blev anlagt bilaterale pleuradræn. Efter 29 minutter udførtes splenektomi, som medførte bedring af den cirkulatoriske stabilitet, men blødningen fortsatte fra retroperitoneum og fra bilaterale pleuradræn til trods for kirurgisk intervention og adækvat, balanceret blodkomponentterapi. På grund af fortsat ukontrollabel, livstruende blødning (transfusionsbehov > 1 blodkomponent pr. 10 kg kropsvægt pr. time) blev der 67 minutter efter ankomsten suppleret med intravenøs indgift af 2 g fibrinogenkoncentrat og 100 μg/kg rFVIIa i henhold til retningslinjerne [4]. Blødningen ophørte efter 5-7 minutter, og tilstanden stabiliseredes 80 minutter efter ankomsten.

I forløbets første 29 minutter fordeltes den balancerede blodkomponentterapi på ti enheder erytrocytsuspension (SAG M), syv enheder frisk frosset plasma (FFP), tre enheder trombocytkoncentrat (TK), og i forløbet fra 30 minutter til 80 minutter indgav man yderligere 21 SAG M, 11 FFP og 4 TK. Se Figur 1 for opgørelse af første døgns forløb af hæmostasemonitorering, transfusionsterapi samt kirurgisk og medikamentel prohæmostatisk intervention. Tilstanden havde en sværhedsgrad svarende til Injury Severity Score (ISS) 34 (multitraume ISS > 15) med en estimeret overlevelsessandsynlighed på 10-23 % (TRISS-analyse, APACHE II, SAPS II).

Patienten gennemgik 24 dages intensiv terapi og efterfølgende to måneders indlæggelse. Hun blev genoptrænet og restitueredes cerebralt intakt med minimale sequelae fra bevægeapparatet.

Diskussion

I denne sygehistorie rapporteres der om den første patient, en koagulopatisk og transfusionskrævende multitraumepatient i blødningsshock, der blev behandlet i henhold til en ny behandlingsalgoritme for livstruende blødninger på Rigshospitalet [3, 4]. Algoritmen er resultatet af et tværfagligt samarbejde på Rigshospitalet. Behandlingsalgoritmen bygger på en dynamisk vurdering af den ukontrollable, livstruende blødning, der defineres ved et transfusionsbehov > 1 blodkomponent pr. 10 kg kropsvægt pr. time. Patienter med ukontrollabel, livstruende blødning behandles med »akuttransfusionspakke« (5 SAG M, 5 FFP, 2 TK), hyppig hæmostasemonitorering, og såfremt hæmostase udebliver på trods af adækvat balanceret blodkomponentterapi og forsøg på kirurgisk hæmostase overvejes anvendelse af rFVIIa i doseringen 100 μg/kg. Behandling med rFVIIa forudgås af indgift af fibrinogenkoncentrat for at sikre fibrinogens tilstedeværelse og dermed mulighed for en effekt af rFVIIa [4]. H:S Blodbank tillægges en rådgivende og koordinerende funktion for behandlingsalgoritmen og ansvar for udlevering af alle komponenter til at følge algoritmen [4] (dvs. »rFVIIa-pakken« med indhold af rFVIIa, fibrinogen, blodprøveglas til kvalitetssikring etc.).

Konklusion

På baggrund af Rigshospitalets nye anbefalinger for behandling af ukontrollable, livstruende blødninger beskrives en veldokumenteret kasuistik, hvor hæmostase opnås efter en systematisk behandling ifølge den nyindførte algoritme.

Jakob Stensballe, Anæstesi- og operationsklinikken 4231, HovedOrtoCentret, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: jakob.stensballe@rh.hosp.dk

Antaget: 28. februar 2005

Interessekonflikter: Pär Ingemar Johansson modtager forskningsmidler fra Novo Nordisk A/S til videnskabelige projekter inden for hæmostase og transfusionsmedicin.

Taksigelser: Tak til alle på H:S Rigshospitalet, der har hjulpet ved udarbejdelse og implementering af retningslinjerne.

En operationel, sammenfattende artikel, der beskriver Rationel blodkomponentterapi og anvendelse af rFVIIa ved livstruende blødninger på H:S Rigshospitalet kan downloades på http://www.traumecenter.rh.dk/januar 2005 eller http://www.hs-blodbank.rh.dk/januar 2005.

1. Midathada MV, Mehta P, Waner M et al. Recombinant factor VIIa in the treatment of bleeding. Am J Clin Pathol 2004;121:124-37.
2. Clark AD, Gordon WC, Walker ID et al. "Last-ditch'' use of recombinant factor VIIa in patients with massive haemorrhage is ineffective. Vox Sang 2004;86:120-4.
3. Johansson P, Lethagen S, Lippert F et al. Rationel blodkomponentterapi ved livstruende blødninger. Ugeskr Læger 2005;167:2753-5.
4. Stensballe J, Lethagen S, Lippert F et al. Rationel behandling af ukontrollable livstruende blødninger med anvendelse af rekombinant faktor VIIa. Ugeskr Læger 2005;167:2756-9.