Behandling med antidepressiva på geriatriske afdelinger

Formål: Formålet med undersøgelsen var at beskrive hyppigheden af behandling med antidepressiva på geriatriske afdelinger i Danmark og journalføringen i forbindelse med ordination.

Materiale og metoder: Journaler på konsekutivt henviste patienter ved syv geriatriske afdelinger blev gennemgået og baggrundsoplysninger blev registreret. For brugere af antidepressiva blev yderligere oplysninger om behandlingen registreret.

Resultater: I alt 1.211 patientjournaler blev gennemgået, 338 patienter var i behandling med antidepressiva (27,9%). Brugere af antidepressiva fik flere slags medicin ved udskrivelsen. 61,8% (209/338) havde fået antidepressiva ordineret før indlæggelsen, og hos mere end tre fjerdedele af disse fortsatte behandlingen uændret i forbindelse med indlæggelsen, mens 9% fik den seponeret. 38,2% (129/338) påbegyndte behandlingen under indlæggelse. Depression var anført som indikation hos 54% af de patienter, som fortsatte en behandling, der var påbegyndt før indlæggelse, og hos 78% af dem, som fik antidepressiva ordineret under indlæggelse. Behandling med antidepressiva var begrundet i journalen hos 98,4% ved nyordination. Ved videreførelse af en igangværende behandling manglede journalnotater hos 34,8%.

Diskussion: Behandling med antidepressiva er hyppig på geriatriske afdelinger, og det drejer sig oftest om en fortsættelse af en behandling, der er påbegyndt før indlæggelsen. Undersøgelsen viser, at der er behov for en mere struktureret og konsekvent journalføring.

Siden introduktionen af SSRI-antidepressiva i slutningen af 1980'erne har det kraftigt stigende forbrug været debatteret. På den ene side har det været anført, at specielt de nyere an-tidepressiva bliver udskrevet på for løst et grundlag og på den anden side, at mange depressioner ikke bliver erkendt og dermed ikke behandlet.

I et receptdatabasestudie fra Fyn (1) viste man, at i 1997 var prævalensen af antidepressivabehandling blandt de aller-ældste (> 89 år) uden for sygehusene 16,5% og incidensen 4,4%, hvor den for hele befolkningen var henholdsvis 4,1% og 1,3% med en jævn stigning med alderen.

De nyere antidepressiva blev i begyndelsen anset for at være stort set bivirkningsfrie. Imidlertid er der inden for de senere år kommet flere studier, hvor man beskriver bivirkninger især hos ældre. I et canadisk og et spansk studie har man rejst mistanke om øget risiko for mavesårsblødninger (2, 3), i et andet canadisk studie har man fundet, at de nyere antidepressiva giver lige så stor risiko for hoftefraktur som de tricykliske antidepressiva (4), og endelig er der for alle antidepressiva beskrevet risiko for hyponatriæmi (5).

Depression er hyppig hos ældre (6), og i litteraturen er der fundet prævalenser på op til 40% hos geriatrisk indlagte patienter (7) og på op til 18% hos ambulant behandlede patienter (8).

Formålet med denne undersøgelse er dels at belyse prævalensen af antidepressivabehandling blandt patienter på danske geriatriske afdelinger, dels at vurdere journalføringen i forbindelse med ordination og ændringer i behandlingen med antidepressiva.

Materiale og metoder

Undersøgelsen udgik fra geriatrisk afdeling, Odense Universitetshospital. Alle geriatriske afdelinger i Danmark blev skriftligt inviteret til at deltage. Afdelingerne ved Amager Hospital, H:S Hvidovre Hospital, Haderslev Sygehus, H:S Bispebjerg Hospital, Amtssygehuset Roskilde, Amtssygehuset i Glostrup og Odense Universitetshospital deltog. På hver afdeling var en læge ansvarlig for registreringen.

Registreringsskema og manual blev udformet af styregruppen på Odense Universitetshospital. To fra styregruppen besøgte de andre afdelinger og informerede om projektet, samtidig med at en række patienter/journaler blev gennemgået. På baggrund af kommentarer fra de andre delta-gere blev registreringsskemaet og manualen revideret, og den endelige udgave blev rundsendt. Dataregistreringen blev foretaget fra juni til december 2001. De udfyldte registreringsskemaer blev samlet i Odense og indtastet i en database.

Patientjournaler for patienter, der var henvist konsekutivt fra den 1. januar 2000 og frem, blev gennemgået. Det var planen, at hver afdeling skulle gennemgå konsekutive journaler indtil der var fundet 50 eller 100 patienter i antidepressivabehandling, men af forskellige praktiske grunde blev målet kun opfyldt på tre afdelinger. Hver patient kunne kun in-kluderes en gang. Patienterne kunne være indlagt på et sengeafsnit og daghospital eller være tilknyttet et ambulatorium (men ikke geri-team), således at den geriatriske afdeling var ansvarlig for patientens medicinering.

For alle patienter blev baggrundsdata i form af alder, køn, indlæggelsestid samt antal lægemidler og ICD-10-koder ved udskrivelsen registreret.

Patienterne blev registreret som antidepressivabrugere, hvis antidepressivabehandlingen: 1) var ordineret før indlæggelsen eller 2) blev påbegyndt under indlæggelsen.

For hver patient blev kun den første begivenhed i forbindelse med antidepressivabehandlingen registreret og beskrevet. Første begivenhed blev defineret ved: 1) fortsættelse af en tidligere ordineret behandling efter indlæggelsen, 2) fortsættelse af en tidligere ordineret behandling efter indlæggelsen med ændring af enten dosis eller præparat, 3) seponering af en behandling ved indlæggelsen og 4) påbegyndelse af en behandling under indlæggelsen.

For patienter, der var i antidepressivabehandling, blev flg. registreret: type og dosis af antidepressiva, typen af begivenhed, indikation, sikkerhed for diagnosen, brug af depressionsskalaer og om en specialafdeling havde været konsulteret, samtidig med at argumentation/begrundelse for ordination/seponering/ændring blev bedømt (jf. de termer, der er anført i Tabel 1 ).

Der blev anvendt konfidensinterval for proportioner og medianer med 95% som konfidensinterval.

Resultater

I alt blev 1.211 journaler gennemgået, heraf brugte 338 patienter antidepressiva, hvilket svarede til 27,9% (95%-konfi-densinterval 25,4-30,4) (Tabel 2 ). Variationen imellem afdelingerne var fra 14,5% til 43,9% (Tabel 2). En afdeling lå signifikant under gennemsnittet og to afdelinger lå signifikant over.

En sammenligning af baggrundsoplysninger mellem brugere af antidepressiva og ikkebrugere (Tabel 3 ) viste, at brugerne fik signifikant flere lægemidler ved udskrivelsen, og at de patienter, som påbegyndte behandling under indlæggelse, var tilknyttet en geriatrisk afdeling i signifikant længere tid. Der var ikke forskel i andelen af kvinder i de tre grupper.

Af antidepressivabrugere havde 209 (61,8% [56,7-67,0]) fået ordineret lægemidlet før indlæggelsen. Af disse fik 18 patienter behandlingen seponeret ved indlæggelsen, 17 patienter fik dosis ændret, og ti patienter fik typen af antidepressiva ændret (tre fra tricykliske antidepressiva til nyere antidepressiva, mens resten var skift fra et nyt til et andet nyt antidepressivum). Således fortsatte 164 patienter uændret behandlingen efter indlæggelse. 129 patienter (38,2% [33,0-43,3]) fik nyordineret antidepressiva under indlæggelsen.

Citalopram blev anvendt af 45,6% af patienterne (gennemsnitlig dosis 18,9 mg/dag), sertralin blev anvendt af 24,6% (53,3 mg/dag), mirtazepin blev anvendt af 5,9% (24,0 mg/ dag), og nortriptylin blev anvendt af 4,1% (67,1 mg/dag).

I alt 310 patienter blev udskrevet med antidepressiva (91,7% af alle brugere), mens 28 havde fået behandlingen seponeret mellem første begivenhed og udskrivelsen. I alt 243 patienter fik samme type antidepressiva og dosis ved udskrivelsen, som ordineret ved første begivenhed, og 67 patienter havde fået enten dosis eller type ændret.

Depression var anført som den absolut hyppigste indikation både for de patienter, som fortsatte en behandling, der var påbegyndt før indlæggelsen (53,6%), og for dem, som påbegyndte en behandling under indlæggelsen (78,3%) (Tabel 4 ). De øvrige indikationer udgjorde mindre end 5%, undtaget »andet«. Indikationen var ikke oplyst for mere end en tredjedel af dem, som fortsatte en behandling ved indlæggelsen, i modsætning til for 4,6% af dem, som påbegyndte en behandling under indlæggelsen.

Af ICD-10-kriterierne for depression var »nedtrykthed« anført for 58,6% af patienterne med indikationen depression, »depressiv episode af mere end to ugers varighed og ingen organisk ætiologi« var anført for 21,6%, og »tanke- og koncentrationsbesvær« var anført for 21,2%, mens de øvrige symptomer var anført for færre patienter.

Af de patienter, som fik antidepressiva, havde kun 36,8% depression (ICD-10 F32 og F33) som aktions- eller bidia-gnose ved udskrivningen (anført i epikrisen). I 59% af de journaler, hvor depression var anført som årsag, var tilstanden beskrevet som »mild« hos 37,4%, »moderat« hos 38,2% og »svær« hos 24,4%.

Omfanget af journalnotater med relation til behandling med antidepressiva var varierende (Tabel 1). Hvis en behandling blev videreført ved indlæggelsen, var der anført notater hos 51,2%, men ikke hos 34,8%. Hvis behandlingen blev påbegyndt under indlæggelsen, var der begrundelser til stede hos stort set alle, ligesom der blev anvendt forskellige depressionsskalaer hos 50,2% af disse patienter.

Diskussion

Denne undersøgelse er den første, der opgør brugen af antidepressiva på geriatriske afdelinger i Danmark. Undersøgelsens design giver mulighed for at registrere, hvad der er fo-regået, og giver dermed et billede af danske geriateres håndtering af denne store patientgruppe.

Data vedrørende prævalens af medicinbrug, medikamenttyper og -doser er sikre, mens de data, der beskriver den diagnostiske proces, ikke er standardiserede. Det har derfor ikke været muligt at vurdere, i hvor stort et omfang ICD-10-kriterierne for depression er opfyldt, og dermed har det heller ikke været muligt at vurdere den sande prævalens af depression blandt patienter på geriatriske afdelinger. Undersøgelsen har fokuseret på, om der i journalen er anført notater, som forholder sig til antidepressionsbehandlingen og sygdommens sværhedsgrad.

Hyppigheden af behandling var høj, idet mere end en fjerdedel af patienterne fik et antidepressivum. Denne forekomst var højere end den prævalens, der er fundet for ikkehospitaliserede ældre (1). Den høje forekomst var dog ikke så høj som tidligere fundne prævalenser af depression på op mod 40% hos indlagte geriatriske patienter (7). En lignende forskel mellem prævalensen/forekomsten af depression og den medicinske behandling af depresssion er også fundet hos ikkehospitaliserede patienter (9). I andre studier har man fundet en forekomst af antidepressivabehandling på geriatriske afdelinger, der varierer fra 10,5% (10) til 21,7% (ved udskrivelse) (11).

I lyset af den megen diskussion om at de nye antidepressiva ordineres på et for løst grundlag, er det glædeligt, at der hos så mange patienter var journalført argumentation for ordinationen.

Hos de 59,0% af patienterne, hvor der var notater om depressionens sværhedsgrad, blev denne hos næsten to tredjedele fundet at være moderat til svær. Der var forskel imellem de patienter, som fik antidepressiva, og dem, som ikke fik det, idet antidepressivabrugerne brugte mere medicin, og de, som påbegyndte behandling under indlæggelse, var indlagt i længere tid. Dette er i tråd med, at depression specielt er beskrevet hos svage ældre (6) og er tæt forbundet med medicinske sygdomme (12). Endvidere har en sammenstilling af medicinforbrug og ældres selvvurderede helbred antydet, at antidepressivabrug er forbundet med et dårligere helbred (13). Det var overraskende, at andelen af kvinder ikke var forskellig for brugere og ikkebrugere af antidepressiva. Det er flere gange vist, også blandt ældre, at antidepressiva bruges hyppigere af kvinder end af mænd (1, 9).

En stor del af behandlingen med antidepressiva på de geriatriske afdelinger var påbegyndt inden indlæggelsen, hvad der også er fundet tidligere (14). Hos godt halvdelen af disse patienter var der argumenteret for fortsat behandling i journalen. Det er ikke tilfredsstillende, at der ved videreførelse af en igangværende behandling mangler journalnotater hos 34,8%. Data tillader imidlertid ikke en vurdering af, om der er foregået ikkejournalførte overvejelser vedrørende antidepressionsbehandlingen.

Når antidepressionsbehandlingen blev påbegyndt under indlæggelsen, var der argumenteret for ordinationen i alle journaler, og depressionsskalaer var brugt hos 50%. Hos 10,8% blev behandlingen iværksat efter råd fra en specialafdeling.

Både hvad angår type og dosis af antidepressiva svarer dette til, hvad der er fundet hos ikkehospitaliserede patienter (1), hvilket er en naturlig følge af, at meget af behandlingen var en fortsættelse af behandlingen fra før indlæggelsen. Undersøgelsen understreger de nyere antidepressivas dominerede position på markedet.

Det er bekymrende, at »depression« manglede som udskrivningsdiagnose hos to tredjedele af antidepressivabrugerne. Depression er en sygdom med høj recidivtilbøjelighed og er en prognose på linje med andre svære kroniske sygdomme, hvorfor denne oplysning er yderst relevant for andre behandlere.

Vedrørende forskellen i hyppigheden af antidep ressivabehandling på de enkelte afdelinger har afdeling nr. 4 anført, at deres lave forekomst skyldes, at der til det pågældende sygehus er tilknyttet flere gerontopsykiatriske funktioner, hvorfor de ser færre ældre patienter med psykiatriske lidelser. Afdeling nr. 2 anførte, at deres høje forekomst skyldes specielt fokus på depression, og at der ikke på daværende tidspunkt var tilbud om gerontopsykiatrisk bistand i området. Afdeling nr. 3 har ikke nogen forklaring på den høje forekomst.

En undersøgelse som denne, der baserer sig på de enkelte dataindsamleres vurdering og registrering, giver naturligvis risiko for en uensartet vurdering af materialet. Imidlertid var der tale om relativt præcise data, samtidig med at der blev udarbejdet en omfattende manual, og alle dataindsamlerne blev omhyggeligt instrueret. Endelig blev uklarheder løbende afklaret med styregruppen.

Samlet viser studiet, at behandling med antidepressiva er hyppig på geriatriske afdelinger. Depression er en alvorlig lidelse hos ældre, og vores undersøgelse viser et behov for en mere struktureret og systematisk journalføring i forhold til diagnostik og behandling af depressioner på de geriatriske afdelinger. Undersøgelsens resultater kan bruges som de indledende skridt til et kvalitetsudviklingsprojekt.

Jens-Ulrik Rosholm, geriatrisk afde-ling G, Odense Universitetshospital, Sdr. Boulevard 29, DK-5000 Odense C.
E-mail: rosholm@dadlnet.dk

Antaget den 7. oktober 2002.

Odense Universitetshospital, geriatrisk afdeling G,

Amager Hospital, geriatrisk afdeling,

H:S Hvidovre Hospital, geriatrisk afdeling,

Haderslev Sygehus, geriatrisk afdeling,

Amtssygehuset Roskilde, geriatrisk afdeling,

H:S Bispebjerg Hospital, geriatrisk klinik, og

Amtssygehuset i Glostrup, geriatrisk afdeling.

Pfizer A/S takkes for et unrestricted grant til projektet.