Behandling af metastatisk spinalt tværsnitssyndrom

Metastatisk spinalt tværsnitssyndrom (MTS) er en akut onkologisk tilstand, der er defineret ved symptomatisk kompression af medulla spinalis eller cauda equina fra en metastaserende tumor. MTS er en bred betegnelse, som omfatter en række tilstande med varierende grad af kompression, hvilket medfører store variationer i symptomatologien. MTS skyldes hyppigst knoglemetastaser i columna med indvækst i spinalkanalen. Autopsistudier viser, at over to tredjedele af de patienter, der er døde med metastatisk kræftsygdom, har metastaser i columna [1]. I 2010 var etårsoverlevelsen fra MTS-diagnosetidspunktet for en kohorte af danske patienter på 29,2% [2]. MTS kan udvikle sig til en permanent invaliderende tilstand, hvorfor hurtig start af behandling er afgørende for chancen for at bevare eller genoprette påvirkede neurologiske funktioner. Behandlingen af MTS er primært palliativ og sigter mod at bevare eller forbedre livskvaliteten [3, 4].

PRÆSENTATION

Incidensen af MTS afhænger af kræfttypen, og MTS ses hyppigst ved dissemineret lunge-, bryst-, prostata- og nyrekræft samt myelomatose [5]. Det hyppigst forekommende symptom på MTS er lokaliserede rygsmerter med eller uden radikulær udstråling. Dertil kommer neurologiske symptomer som kraftnedsættelse, føleforstyrrelser, urinretention samt urin- og afføringsinkontinens [6]. Det kliniske billede varierer, men rygsmerter med neurologiske udfaldssymptomer eller monosymptomatiske, svære, progredierende rygsmerter skal medføre mistanke om MTS hos patienter med dissemineret kræftsygdom og foranledige billedmæssig udredning. MTS kan forekomme som debutsymptom hos patienter uden kendt malign sygdom [2].

DIAGNOSTIK

MTS-diagnosen bekræftes ved akut MR-skanning af columna totalis [7], hvor der bruges en kombination af sagittale T1-vægtede og T2-vægtede sekvenser samt aksiale T1-vægtede sekvenser på udvalgte niveauer for at identificere både intra- og ekstradurale læsioner. Hvis MR-skanning ikke kan gennemføres, kan der undtagelsesvis udføres CT-myelografi.

I Danmark bruges betegnelsen tværsnitssyndrom, selvom patientens symptomer ikke er forenelige med en komplet tværsnitslæsion. De kliniske og radiologiske fund vil oftest være forenelige med spinalkompression forårsaget af epidural indvækst. Der kan være tilfælde, hvor der ikke er overensstemmelse mellem de radiologiske fund og de kliniske symptomer, det kan f.eks. være hos patienter med asymptomatisk epidural indvækst eller i tilfælde, hvor læsionens spinale niveau på MR-skanning/CT ikke korrelerer med det kliniske billede [8]. Behandling af symptomatiske patienter anbefales at ske på baggrund af de billeddiagnostiske fund [9]. Det er ikke tilstrækkeligt undersøgt, om asymptomatiske patienter med radiologisk kompression kan observeres afventende uden behandling.

BEHANDLING

Højdosissteroid har en umiddelbar gavnlig effekt på smerter og neurologiske udfald ved MTS [10]. Ved begrundet mistanke om MTS bør behandling med højdosissteroid og ulcusprofylakse iværksættes, inden diagnosen er verificeret (Figur 1).

Behandlingen af MTS består af kirurgi og/eller strålebehandling. I enkelte tilfælde er det også relevant med systemisk behandling ved høj forventet responsrate på kemoterapi. Hovedparten af patienterne med MTS behandles med strålebehandling, der har været den foretrukne behandling gennem mange år. I 2005 publicerede Patchell et al [11] et randomiseret studie, hvor 101 patienter med MR-verificeret MTS blev randomiseret til at modtage enten strålebehandling eller dekomprimerende laminektomi og stabilisering efterfulgt af strålebehandling. Studiets primære endemål var gangfunktion. Studiet blev afsluttet før tid, da resultaterne fra første interimanalyse viste, at signifikant flere af de patienter, der var blevet behandlet med kirurgi og postoperativ strålebehandling, havde bibeholdt deres gangfunktion, end de patienter, der var blevet behandlet med strålebehandling alene (84% vs. 57%, oddsratio 6,2 (95% konfidens-interval 2,0-19,8) p = 0,001). Derudover observerede man også en reduktion i smerter og bedre vandladningskontrol hos patienter, der var behandlet med både kirurgi og strålebehandling.

Disse resultater har medført, at patienter med verificeret MTS i dag primært vurderes med henblik på rygkirurgi. I perioden 2005-2012 blev 2.321 patienter med MTS henvist til Rigshospitalet; 21% af dem (491 patienter) blev behandlet med stabiliserende rygkirurgi efterfulgt af strålebehandling [2]. De resterende patienter var ikke kandidater til en kirurgisk dekompression pga. dårlig almentilstand og en estimeret kort restlevetid eller udbredte metastaser i rygsøjlen. Hovedparten af disse fik palliativ strålebehandling.

Valg af behandling foregår i et multidisciplinært samarbejde mellem onkologer, radiologer og rygkirurger. Vurderingen afhænger af flere faktorer, herunder almentilstand, grundsygdom, metastatisk udbredelse, neurologiske symptomer, komorbiditet og et estimat af forventet restlevetid [12, 13]. Der er udviklet prognostiske scoringssystemer til brug i beslutningsprocessen, f.eks. Tokuhashis score, som blev udviklet i 1990 og efterfølgende revideret i 2005 (TR5) og i 2017 (TR17) [13]. TR17 er baseret på performancestatus, primær kræftsygdom, antallet af vertebrale metastaser, metastaser i indre organer og neurologisk påvirkning gradueret fra paralyse til normal funktion (Tabel 1). TR17 er et beslutningsværktøj, der kan støtte klinikerne i at vælge den optimale behandling, da den forventede restlevetid er afgørende for, hvor radikal behandling patienter med MTS forventeligt kan have glæde af [3]. Anbefalingen har primært været at anvende kirurgi til patienter med forventet overlevelse på mere end tre måneder, men i praksis er det vanskeligt at estimere restlevetiden, og den bør generelt tillægges en mindre betydning [14].

Kirurgisk behandling

Den kirurgiske behandling af MTS er hovedsagelig palliativ og består af dekompression og stabilisering af rygsøjlen. Den kirurgiske tilgang afhænger af antallet og lokalisationen af metastaser i rygsøjlen, men ofte anvendes der åben kirurgi med konventionel laminektomi og instrumentering over og under de afficerede niveauer. Generelt vælges den mindst invasive procedure, der kan aflaste og stabilisere rygsøjlen, da en komplet tumorresektion (en bloc-resektion) af metastaser i rygsøjlen medfører øget forekomst af komplikationer og morbiditet [15]. I sjældne tilfælde kan en bloc-resektion være relevant, f.eks. ved en PET-CT-verificeret solitær intrakompartmentel metastase i én ryghvirvel, hvor en bloc-resektion potentielt kan være helbredende. Nye kirurgiske behandlingsmuligheder inkluderer minimalt invasiv kirurgi (MIS), som i udvalgte tilfælde kan anvendes som alternativ til åben kirurgi.

Ved MIS anvendes typisk mindre incisioner og perkutan skrueplacering under røntgengennemlysning, hvilket mindsker det kirurgiske traume og blodtab, men også medfører en markant længere operationstid [16]. MIS giver lavere morbiditet, færre komplikationer og kortere indlæggelse og har i studier vist samme effekt på smerter og neurologiske udfald som åben kirurgi [17]. Stabiliserende rygkirurgi kan i dag udføres med nyere fikseringsprincipper, hvor der anvendes et titaniumcoatet carbonsystem, som giver færre billedmæssige artefakter og medfører mere præcis stråleplanlægning og flere radiologiske opfølgningsmuligheder [18]. Valg af operation er nærmere beskrevet ud fra et caseeksempel i Figur 2. Operation medfører altid risiko for blødning, infektion, neurologiske udfald og venøs tromboembolisk sygdom. Særligt dybe sårinfektioner er en problematisk komplikation, der ofte medfører gentagne kirurgiske revisioner og langvarig hospitalisering samt forsinker den onkologiske behandling og reducerer restlevetiden [19].

Strålebehandling

Ekstern strålebehandling er en effektiv behandling af symptomer fra knoglemetastaser, og næsten alle patienter med MTS får strålebehandling som enten primær eller postoperativ behandling. Det mest anvendte postoperative stråleregime er 30 Gy fordelt på ti fraktioner og påbegyndes omkring 14 dage efter det kirurgiske indgreb [20].

Patienter, der ikke findes egnede til kirurgi, henvises til pallierende strålebehandling. Fraktioneringen (antal behandlinger og dosis) bestemmes individuelt ud fra patientens samlede tilstand og kan variere fra f.eks. 10 Gy givet over én fraktion til 30 Gy fordelt på ti fraktioner. Generelt anbefales et hypofraktioneret stråleregime givet over én eller få fraktioner til majoriteten af patienterne. Data fra randomiserede forsøg som ICORG (10 Gy × 1 vs. 4 Gy × 5), SCORE-2 (4 Gy × 5 vs. 3 Gy × 10) og SCORAD III (8 Gy × 1 vs. 4 Gy × 5) viser, at kort fraktioneret strålebehandling er ligeværdig med normofraktionering med henblik på bevaret neurologisk funktion [21-23]. Progression i strålefeltet og behov for genbestråling er dog ikke beskrevet i disse studier, hvorfor længere fraktionering fortsat anbefales til patienter med god prognose, hvor længerevarende lokalkontrol tilstræbes [24]. Ved recidiv eller progression i et tidligere bestrålet område bør patienten revurderes med henblik på mulighederne for genbestråling under hensyntagen til risikoen for udvikling af alvorlige bivirkninger som stråleinduceret myelopati [25, 26].

Stereotaktisk strålebehandling (SBRT) er en behandling, hvor der gives en høj biologisk dosis til et veldefineret target med stor præcision på én eller få fraktioner. Denne metode anvendes i øget omfang til patienter med spinale metastaser uden medullær kompression. SBRT betragtes forsat som eksperimentel behandling af MTS, men kan potentielt medvirke til reduceret behov for invasiv kirurgisk behandling i fremtiden [15].

Systemisk behandling

I særlige tilfælde kan systemisk behandling være en del af behandlingen af MTS ofte i kombination med de to ovenstående behandlingsmodaliteter. Dette ses ved enkelte kræftsygdomme, hvor behandlingen har en hurtig og markant effekt. Det drejer sig om kemoterapi til patienter med småcellet lungekræft, germinalcelletumorer og visse hæmatologiske kræftsygdomme (lymfomer og myelomatose) samt akut medicinsk kastration ved debut af prostatakræft.

KONKLUSION

Behandlingsfremskridt i onkologien har medført en øget overlevelse for mange patienter med dissemineret kræftsygdom, og forekomsten af knoglemetastaser og MTS forventes derfor at stige i fremtiden. Patienter med MTS anses for at have avanceret kræftsygdom og en restlevetid på få måneder, hvilket understreger vigtigheden af at bevare en høj livskvalitet med mindst mulig invasiv behandling. Til trods for den hyppige forekomst af MTS har man kun evalueret effekten af de forskellige behandlinger i relativt få randomiserede studier. Kirurgisk behandling efterfulgt af postoperativ strålebehandling har vist sig overlegen i vedligeholdelse af funktionsniveau, omend kun en femtedel af patienterne er kandidater til denne behandling. Behandlingen af MTS er multidisciplinær og kræver involvering af relevante specialister inden for radiologi, kirurgi og onkologi for at sikre den optimale behandling af patienterne med henblik på bevarelse af funktion og livskvalitet.

Korrespondance Christine Federspiel. E-mail: christine.federspiel.secher@regionh.dk
Antaget 17. maj 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 16. august 2021
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V10200725