Skip to main content

Behandlingen af lokalrecidiv af rectumcancer

Michael Solomon1, Kirk Austin1, Peter Lee1, Torbjørn Holm2 & Peter Chr. Rasmussen3 1) Royal Prince Alfred Hospital, Sydney, Australien, 2) Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm, Sverige, og 3) Kirurgisk Afdeling P, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus

1. apr. 2011
8 min.


Total mesorektal excision (TME) var sammen med neoadjuvant radiokemoterapi et stort skridt fremad for at reducere frekvensen af lokalrecidiv (LR) fra 20-30% til 6-10% [1-3] ved rectumcancer.

Selvom LR er minimeret, er det stadig en stor klinisk udfordring med signifikant morbiditet, svære smerter, blødning og dårlig livskvalitet. Hos 40-60% af patienterne er LR den eneste manifestation af sygdommen. Ubehandlet vil man finde metastaser hos hovedparten af patienterne inden for seks måneder, og medianoverlevelsen vil være syv måneder efter, at diagnosen er stillet [4].

Man har betragtet radikal operation for LR som en stor teknisk udfordring, der er associeret med dårlig livskvalitet samt høj morbiditet og mortalitet. I de seneste to årtier er både radiologien, anæstesiologien og den kirurgiske teknik forbedret, så der er sket et skift fra nonoperativ til operativ behandling af LR. Det altafgørende er, at patienterne bliver radikalt opereret (R0-resektion) (Figur 1 ), og det er også vigtigt, at patienterne er grundigt selekteret set i lyset af risikoen for høj postoperativ morbiditet [5, 6]. I de fleste serier er medianalderen ca. 60 år.

RISIKOFAKTORER OG DIAGNOSE

Den største risiko for LR er positiv cirkumferentiel resektionsmargen. Patienter, der har fået præoperativ strålebehandling, og patienter, der er blevet opereret af en højvolumenkirurg, har mindre risiko for LR [7]. Det har også vist sig, at kvaliteten af TME-præparaterne er en uafhængig faktor for risikoen for LR, og at over 50% af patienterne med LR har mesorektalt residualvæv efter intenderet TME.

LR diagnosticeres ofte mellem et og to år efter den primære operation, men kan ses helt op til ti år efter primær kirurgi. Ca. 65% af patienterne har smerter, blødning per rectum og abdominalt ubehag. De øvrige LR'er findes ved rutineopfølgning [2]. Når et LR er fundet, bør der altid foretages en magnetisk resonans-skanning og en positronemissionstomografi, hvis intenderet kurativ behandling påtænkes [8]. Herudover skal recidivet verificeres histologisk. Ca. 25% af patienterne med LR vil være kandidater til kurativ kirurgi.

MULTIDISCIPLINÆR TEAMKONFERENCE

Patienter med LR skal diskuteres på en multidisciplinær teamkonference (MDT) med deltagelse af personer fra de relevante specialer. En stor del af patienterne vil allerede i forbindelse med den primære operation have fået strålebehandling, og hvis dette ikke er tilfældet, vil man give det forud for en operation for LR [9].



KIRURGISK BEHANDLING

Selv om LR er teknisk operabel (Figur 1), er det vigtigt at selektere patienterne pga. den store risiko for postoperativ morbiditet og mortalitet. Svær komorbiditet er en absolut kontraindikation for disse ekstensive indgreb. Det er vigtigt med detaljeret, informeret samtykke. Livskvalitet med og uden kirurgi, morbiditet og mortalitet bør diskuteres med patienten og patientens eventuelle pårørende. Mange patienter med LR vil ende med permanente stomier (uro- og kolostomi), da de fleste vil få udført en total bækkeneksenteration.

Langtidsoverlevelsen efter operation for et LR afhænger i høj grad af, om man kan opnå en R0-resektion [2, 3]. Efter introduktion af TME og præoperativ strålebehandling ses der færre recidiver, og de recidiver, der forekommer, sidder tit på sidevæggene i bækkenet [10], og også her er det muligt at opnå en R0-resektion [11]. Muligheden for en R0-resektion afhænger af lokalisationen af LR. Hvis det sidder centralt eller fortil, er det lettere at opnå en R0-resektion, end hvis det sidder fast på sidevæggene af bækkenet eller højt på os sacrum [12].

De fleste angiver dog, at hvis tumoren vokser ind i S2, S1, højere oppe eller intraperitonealt, eller der er tegn til metastaserende sygdom, vil dette være kontraindikation for kirurgi [13, 14]. Indvækst i lumbosakrale plekser på én side er ikke en kontraindikation, idet man i udvalgte tilfælde kan foretage en hemipelvektomi [15]. Indvækst i de eksterne iliacakar er heller ikke længere en kontraindikation, da der kan foretages vaskulær rekonstruktion. Tidligere var ensidig hydronefrose en kontraindikation, men det er det ikke længere, derimod synes bilateral hydronefrose at være tegn på en dårlig prognose [16]. Hvis LR involverer os sacrum eller bækkenbunden, er det nødvendigt at foretage en rekonstruktion enten med en rectus abdominis-lap eller en gluteallap.

INTRA- OG PERIOPERATIV RADIOTERAPI

Det kan være vanskeligt at opnå R0-resektion, hvis LR infiltrerer bækkenvæggen eller sidder opadtil på os sacrum. Siden 1960'erne har man i flere centre anvendt enten intra- eller perioperativ radioterapi. Dette er nu en integreret del af behandlingsspektret, i mange centre ofte kombineret med ekstern strålebehandling og konkomitant kemoterapi. Det er vigtigt, at strålebehandlingen rammer præcist i det område, der ønskes strålebehandlet, så omgivende strukturer såsom ureter, kar, bløddele, knoglevæv og pelvine nerver ikke beskadiges unødvendigt [10].

POSTOPERATIV MORTALITET OG MORBIDITET

Den postoperative mortalitet efter kirurgi for LR er nu mindre end 5%. Dødsårsagerne er hovedsagelig ukontrollabel blødning, sepsis med multiorgansvigt og lungeemboli. De postoperative komplikationer afhænger af typen af udført kirurgi og stiger, jo mere kompleks og ekstensiv kirurgien har været. Frekvensen af alvorlige postoperative komplikationer varierer også afhængigt af graden af kirurgi fra 15% til 68%. Dette skal selvfølgelig ses i lyset af de komplikationer, som man ser hos patienter, der gennemgår større standardkirurgiske indgreb for en primær cancer, og som ikke er meget forskellig fra komplikationerne ved operation for LR.

De symptomer, der er relateret til LR, forsvinder ofte efter kurativ kirurgi. Enkelte patienter vil opleve smerter som senkomplikationer, hvilket selvfølgelig kan være tegn på et nyt recidiv, men også ofte kan skyldes stråleskader.

RECIDIV OG OVERLEVELSE

Der er ingen kliniske retningslinjer for opfølgning efter kirurgi for LR, og skulle et fornyet LR forekomme, er de kirurgiske muligheder oftest udtømt.

Recidiv forekommer ofte som metastaser og sjældnere som et nyt LR. Frekvensen af LR varierer i litteraturen fra 4% til 54% efter en R0-resektion.

Det er vigtigt at notere sig, at hvis operation for LR er en R0-resektion, er femårsoverlevelsen på 40-60% [17]. Ydermere er en stor del af patienterne i den arbejsføre alder, og en del vender tilbage til et normalt arbejde efter 3-6 måneder.

LIVSKVALITET

I de fleste studier er SF (short form ) 36-, EORT-CQLQC30- og EORTC-QLQCR38 (quality of life )-spørgeskemaerne blev et anvendt til at evaluere livskvaliteten med efter kirurgi.

I et Cochrane-review har man påvist, at patienterne med og uden stomi havde stort set samme livskvalitet, og i et andet studie har man påvist, at der ikke var nogen forskel i livskvalitet mellem patienter, der var behandlet for LR, og patienter, der var behandlet for en primær avanceret rectumcancer. Det er dog vigtigt, at patienter, hos hvem kirurgi kan komme på tale, selekteres og informeres grundigt, idet nogle ender med at tilbringe en stor del af deres resterende livstid på en kirurgisk afdeling pga. komplikationer og behov for yderligere kirurgi [18-20].

KONKLUSION

Selv om frekvensen af LR er faldet igennem de senere år, er det stadig et stort problem for patienterne og en stor udfordring for kirurgerne. Mange patienter er yngre, og hvis der opnås radikalitet, er der en god prognose, og mange kan vende tilbage til arbejdsmarkedet.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Peter Chr. Rasmussen , Kirurgisk Afdeling L, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, 8000 Aarhus C. E-mail: pcr@dadlnet.dk

Antaget: 4. februar 2011

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk



Summary

Summary Treatment of local recurrence of rectal cancer Ugeskr Læger 2011;173(14):1047-1049 Local recurrence (LR) still occurs in 5-10% of patients after surgery for a primary rectal cancer and is a major clinical problem, due to severe symptoms and poor survival. Patients with LR must be staged with regard to local tumour extension and distant disease. Magnetic resonance imaging and positron emission tomography-computed tomography are currently used for these purposes. A complete resection often implies a pelvic exenteration. The postoperative complication rate is high and therefore the patients must be carefully selected and counseled before surgery. If a R0 resection the prognosis is good with a 5-year survival about 55%.

Referencer

  1. Heald RJ, Ryall RD. Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 1986;1:1479-82.
  2. Palmer G, Martling A, Cedermark B et al. A population-based study on the management and outcome in patients with locally recurrent rectal cancer. Ann Surg Oncol 2007;14:447-54.
  3. Bakx R, Visser O, Josso J et al. Management of recurrent rectal cancer: a population based study in greater Amsterdam. World J Gastroenterol 2008;14:6018-23.
  4. van den Brink M, Stiggelbout AM, van den Hout WB et al. Clinical nature and prognosis of locally recurrent rectal cancer after total mesorectal excision with or without preoperative radiotherapy. J Clin Oncol 2004;22:3958-64.
  5. Sagar PM, Pemberton JH. Surgical management of locally recurrent rectal cancer. Br J Surg 1996;83:293-304.
  6. Mirnezami AH, Sagar PM, Kavanagh D et al. Clinical algorithms for the surgical management of locally recurrent rectal cancer. Dis Col Rectum 2010;53:1248-57.
  7. Quirke P, Steele R, Monson J et al. Effect of the plane of surgery achieved on local recurrence in patients with operable rectal cancer: a prospective study using data from the MRC CR07 and NCICCTG CO16 randomised clinical trial. Lancet 2009;373:821-8.
  8. Schurr P, Lentz E, Block S et al. Radical redo surgery for local rectal cancer recurrence improves overall survival: a single center experience. J Gastrointest Surg 2008;12:1232-8.
  9. Braendengen M, Tveit KM, Berglund A et al. Randomized phase III study comparing preoperative radiotherapy with chemoradiotherapy in nonresectable rectal cancer. J Clin Oncol 2008;26:3687-94.
  10. Austin KKS, Solomon MJ. Pelvic exenteration with en bloc iliac vessel resection for lateral pelvic wall involvement. Dis Colon Rectum 2009;52,1223-33.
  11. Sagar PM. Extended surgery for local recurrence and advanced rectal cancer. Colorectal Dis 2006;8(suppl 3):43-6.
  12. Moore HG, Shoup M, Riedel E et al. Colorectal cancer pelvic recurrences: determinants of resectability. Dis Colon Rectum 2004;47:1599-606.
  13. Nielsen MB, Rasmussen P, Keller J et al. Preliminary experience with external hemipelvectomy for local advanced and recurrent pelvic carcinomas. Dis Colon Rectum 2011(i trykken).
  14. Boyle KM, Sagar PM, Chalmers AG et al. Surgery for locally recurrent rectal cancer. Dis Colon Rectum 2005;48:929-37.
  15. Larsen SG, Wiig JN, Giercksky KE. Hydronephrosis as a prognostic factor in pelvic recurrence from rectal and colon carcinomas. Am J Surg 2005;190:55-60.
  16. Ellis RJ, Nag S, Kinsella TJ. Alternative techniques of intraoperative radiotherapy. Eur J Surg Oncol 2000;26(suppl A):S25-S27.
  17. Miner TJ, Jaques DP, Paty PB et al. Symptom control in patients with locally recurrent rectal cancer. Ann Surg Oncol 2003;10:72-9.
  18. Pachler J, Wille-Jørgensen P. Quality of life after rectal resection for cancer, with or without permanent colostomy. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD004323.
  19. Palmer G, Martling A, Lagergren P et al. Quality of life after potentially curative treatment for locally advanced rectal carcer. Ann Surg Oncol 2008;15:3109-17.
  20. Austin KKS, Young JM, Solomon JM. Quality of life of survivors after pelvic excenteration for rectal cancer. Dis Colon Rectum 2010;53:1121-6.