Benign paroksysmal positionel vertigo er en overset komplikation ved hovedtraume

Svimmelhed ses som en hyppig komplikation i forbindelse med hovedtraumer og er ofte en længerevarende tilstand. I litteraturen angives incidensen af posttraumatisk svimmelhed efter hovedtraume til 15-78% [1]. Posttraumatisk svimmelhed kan være en klinisk udfordring, og kendskab til ætiologien er afgørende for korrekt behandling. Ved hovedtraumer risikeres der skader på både det centrale og det perifere vestibulære system. Benign paroksysmal positionel vertigo (BPPV) er en sygdom i det indre øre. Den viser sig ved kortvarige episoder af stillingsudløst rotatorisk svimmelhed ofte ledsaget af kvalme [2]. Den almindeligt anerkendte patogenese for BPPV er tilstedeværelsen af frit otolitmateriale i de semicirkulære buegange eller fastsiddende otolitmateriale i cupula. De fleste tilfælde af BPPV er idiopatiske. Hos patienter under 50 år er den hyppigste årsag hovedtraume [3].

BPPV i den posteriore buegang anses for at være hyppigst forekommende (85-95%), og horisontal BPPV er næsthyppigst (3-15%) [2, 3]. BPPV i den anteriore buegang forekommer angiveligt sjældent, hvis overhovedet, og patofysiologien er her dårligt forstået [2].

Patienter med BPPV opnår spontan helbredelse i 20-50% af tilfældene. Aktiv behandling er til stor gavn for de patienter, der ikke opnår hurtig spontan remission [2]. Repositionsmanøvrer udført på et leje, hvorved man aktivt manipulerer otolitmaterialet ud af buegangene, er effektive i omkring 80% af BPPV-tilfældene og anbefales som førstevalgsbehandling i klinisk praksis [2, 4]. Til trods for den effektive behandling kan 10-20% af BPPV-tilfældene ikke diagnosticeres og/eller behandles tilfredsstillende ved de konventionelle manøvrer på leje [2]. John Epley, der har lagt navn til en konventionel
behandlingsmanøvre af posterior buegangs-BPPV, og Thomas Richard-Vitton har begge udviklet de repositionsstole, som findes på Rigshospitalet og anvendes
til behandling af BPPV, hhv. Epley Omniax Rotator (Vesticon) og TRV-stolen (Interacoustics) [5, 6]. Med disse stole er det muligt at rotere patienten 360 grader i to dimensioner samtidig med, at reaktiv nystagmus registreres vha. videonystagmografi, som er en optagelse med et øjenkamera, som desuden forhindrer fiksering af synet. Disse kvaliteter giver stolene en diagnostisk styrke, idet man nøjagtigt kan identificere den eller de afficerede buegange, der er involveret, og følge effekten af behandlinger [7-9]. Repositionsstolens rolle i diagnostik og behandling af patienter, der har BPPV og har
været udsat for hovedtraume, er ikke tidligere blevet
belyst. Formålet med denne litteraturgennemgang er at belyse BPPV som komplikation i forbindelse med hovedtraume mhp. at bestemme repositionsstolens fremtidige rolle i behandling af traumatisk BPPV.

IDIOPATISK VERSUS TRAUMATISK UDLØST
BENIGN PAROKSYSMAL POSITIONEL VERTIGO

Ved litteraturgennemgang frem til september 2018 er der fundet syv retrospektive studier og to kasuistikker, hvor man sammenligner karakteristika for traumatisk BPPV og idiopatisk BPPV [10-18] (Tabel 1). Ved traumatisk BPPV er patienterne generelt yngre end ved idiopatisk BPPV [10-15]. Den posteriore buegang findes at være den hyppigst involverede buegang i både traumatisk og idiopatisk BPPV. Der er ikke evidens for, at den horisontale og den anteriore buegang er hyppigere involveret hos patienter med traumatisk BPPV end hos patienter med idiopatisk BPPV [10-15].

Der er overvejende enighed om, at patienter med traumatisk BPPV oftere end patienter med idiopatisk BPPV har multikanalaffektion (dvs. BPPV med involvering af flere buegange samtidig) eller bilateral involvering [12-16]. Det er usikkert, om patienter med traumatisk BPPV har større risiko for recidiv end patienter med idiopatiske tilfælde. En øget risiko hos patienter med traumatisk BPPV er fundet i tre studier, mens man i to studier ikke har gjort samme observationer [10, 11, 14-16]. Patienter med traumatisk BPPV har behov for flere behandlingsseancer end patienter med idiopatisk BPPV [10-12, 14, 16].

FOREKOMST AF TRAUMATISK UDLØST
BENIGN PAROKSYSMAL POSITIONEL VERTIGO

Frem til september 2018 er der udgivet fem prospektive studier og to retrospektive studier, der omhandler BPPV som komplikation i forbindelse med hovedtraume [19-25] (Tabel 2). Incidensen af BPPV blandt patienter med hovedtraumer er i tre af studierne med en samlet kohorte på 358 patienter opgivet til 4,8-6,7% [19-21]. I seks studier er BPPV-incidensen opgjort hos patienter, der klagede over svimmelhed efter hovedtraumer. I en samlet kohorte på 335 patienter er der opgivet en incidens på 11-57% [19, 20, 22-25]. Der
er stor variation i tidsintervallet fra traume til BPPV-diagnosen blev stillet, og i to studier blev tidsintervallet ikke opgivet [22, 24] (Tabel 2).

I de fleste studier har man haft fokus på BPPV efter milde og moderate hovedtraumer. I to studier undersøgtes BPPV efter svære hovedtraumer [19, 25]. I et enkelt studie angav man, at der hos 57% af de hovedtraumepatienter, der efterfølgende klagede over svimmelhed, kunne diagnosticeres BPPV under 24 timer efter traumet [23].

DISKUSSION

Blandt de studier, hvor man har undersøgt incidensen af BPPV efter hovedtraumer, er det værd at bemærke, at man kun i et studie har undersøgt for BPPV i den horisontale buegang [19], hvilket som nævnt udgør op til 3-15% af de uselekterede BPPV-tilfælde [2, 3]. I de øvrige studier fokuseres der udelukkende på den posteriore buegang [20-25], hvor den primære undersøgelsesmetode er en manuel Dix-Hallpike-undersøgelse på leje. Det må formodes, at incidensen havde været højere, hvis alle buegange systematisk var blevet undersøgt. Det er uklart, om der overhovedet er undersøgt for multikanalaffektion eller bilateral affektion i de studier, hvor man har undersøgt incidensen af BPPV efter hovedtraumer. Dette er relevant, da patienter med traumatisk BPPV ofte har involvering af flere buegange. Multikanal-BPPV og bilateral BPPV giver ofte atypiske symptomer, hvilket besværliggør en korrekt diagnosticering [17]. Ved udelukkende at bruge Dix-Hallpike som diagnostisk redskab er der risiko for at overse
multikanalaffektion eller bilateral affektion.

Den optimale måde at undersøge buegangene systematisk på er ved brug af en repositionsstol, da sensitiviteten her er større end ved klassisk lejetest [5, 7-9]. Man havde ikke i nogen af de gennemgåede studier om traumatisk BPPV en repositionsstol til rådighed. En række faktorer kan påvirke den manuelle lejetest, herunder lægens erfaring, patientfaktorer og de kliniske rammer. På Rigshospitalet er det vores erfaring, at disse faktorer til dels elimineres ved brug af en repositionsstol. Repositionsstolen har dog enkelte absolutte kontraindikationer, der er relevante ved traumatisk BPPV, især efter hovedtraumer. Disse er bl.a. nylig cerebral hæmorragi og cerebrale aneurismer. Ved sådanne fund bør man vente til ca. en måned efter behandling af disse, inden behandling i en repositionsstol foretages [8, 9].

Patienter med et minimalt til let hovedtraume indlægges ofte ikke og ses ikke altid af en øre-næse-hals-læge, men sendes hjem med råd om at søge egen læge ved komplikationer. Udredning og evt. henvisning af patienter med posttraumatisk svimmelhed er således ofte en opgave for den alment praktiserende læge. Litteraturgennemgangen viser, at milde og moderate hovedtraumer forårsager BPPV, og at dette forekommer hos 11-57% af patienterne med posttraumatisk svimmelhed. En væsentlig del af de patienter med posttraumatisk svimmelhed, der vurderes i primærsektoren i Danmark, må formodes at lide af BPPV [19, 20, 22-25]. Det er derfor vigtigt, at de alment praktiserende læger har denne diagnose i tankerne også hos yngre
patienter med svimmelhed. Der findes i Danmark ikke data, der belyser dette nærmere. Generelt synes diverse kliniske vejledninger i de fem danske regioner ikke at være fokuseret på denne sammenhæng.

Akut behandlingskrævende, alvorlige diagnoser skal udelukkes, inden der foretages udredning for BPPV. Ved diagnosticering og behandling af ukompliceret BPPV i klinikken er konventionel manuel behandling typisk førstevalg. Patienter med tegn på stillingsbetinget svimmelhed efter hovedtraumer kan med fordel behandles hos en praktiserende speciallæge i øre-næse-hals-sygdomme, mens persisterende svimmelhed bør henvises til en lokal øre-næse-hals-afdeling med henblik på korrekt udredning og behandling.

En af de største variationer i studierne, hvor man har undersøgt incidensen af BPPV efter hovedtraumer, er tidsperioden fra traumet til diagnosen BPPV blev stillet. Tilgængelige retningslinjer har ingen angivelse af, hvilket tidsinterval der accepteres, for at diagnosen kan klassificeres som traumatisk udløst [26]. BPPV har en høj spontan remissionsrate [2]. Et langt tidsinterval fra traume til diagnose vil formodentlig betyde, at mange patienter opnår spontan remission. Da man i et studie fandt, at hele 57% af patienterne, der havde hovedtraumer og klagede over svimmelhed, kunne diagnosticeres med BPPV inden for et døgn efter traumet, og man i andre studier med længere observationstid ikke fandt samme høje incidensrate, tyder det på, at mange patienter med traumatisk BPPV ofte opnår hurtig spontan remission [23]. Trods dette kan en anseelig andel diagnosticeres med BPPV op til to måneder efter traumet [19-21, 25].

Modsat er der risiko for at klassificere idiopatiske BPPV-tilfælde som traumatisk udløst ved et stort tidsrum fra traume til diagnose. Hvis idiopatiske tilfælde fejlagtigt tilskrives en traumatisk årsag, kan det føre til en overestimering af incidensen. De manglende klare diagnostiske kriterier for traumatisk BPPV gør det således vanskeligt at få en klar idé om incidensen. En klar definition af traumets grad og tidsinterval fra traume
til symptomudvikling er nødvendig for at foretage en ensretning i fremtidig forskning. Derudover bliver patienter med traumatisk BPPV undersøgt både i hospitalsregi, hos de praktiserende speciallæger i øre-næse-hals-sygdomme eller neurologi og i almen praksis, hvilket gør det svært at få et klart billede af sygdommens udbredelse. Studierne, der er inkluderet i denne opgørelse, omfatter alene data fra patienter, der blev behandlet i hospitalsregi eller i en rehabiliteringsklinik for hovedtraumer. Ud over denne problemstilling er det generelt uklart, hvor ofte patienter med hovedtraumer undersøges for BPPV.

Selvom svimmelhed ofte betragtes som en mild fysiologisk lidelse med lav morbiditet, kan den have store psykosociale konsekvenser. Svimmelhed kan være en stor belastning for en person, hvor arbejdsevnen kan blive påvirket. Af den arbejdsdygtige andel af patienter med BPPV vil 68% få reduceret deres arbejdsevne, 60% vil miste arbejdsdage, og 6% vil sige deres job op [27]. Idet patienter med traumatisk BPPV i gennemsnit er yngre end patienter med idiopatisk BPPV [10-15] vil en relativt større andel af patienter med traumatisk BPPV være i den arbejdsdygtige alder. Udiagnosticeret BPPV efter hovedtraumer kan således have direkte samfundsmæssige konsekvenser i form af tabt arbejdskraft og flere sygedage. Set i lyset af den effektive behandling, der i dag er tilgængelig, er det rimeligt at forvente, at en stor andel af patienterne med udiagnosticeret BPPV ville have gavn af repositionsbehandling. En opsøgende indsats over for denne gruppe vil derfor være til gavn for både individ og samfund.

KONKLUSION

Litteraturgennemgangen indikerer, at en stor andel af patienterne med posttraumatisk positionelt betinget svimmelhed vil kunne diagnosticeres med BPPV.
Ca. 80% af patienterne med BPPV kan formentlig behandles med konventionelle lejemanøvrer og endnu flere ved brug af en repositionsstol.

Tidlig fokus på diagnose og behandling vil kunne være til direkte gavn for både patienterne og formentlig også arbejdsmarkedet ved at få flere hurtigere tilbage i arbejde. Repositionsstolen vil fremover spille en større rolle for patienter, hvor konventionelle manøvrer ikke er tilstrækkelige.

Korrespondance: Trine Velte Honoré. E-mail: trinevhonore@gmail.com

Antaget: 15. januar 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 4. marts 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

I artiklen Ugeskr Læger 2019;181:V09180605 er den 15.11.2019 foretaget følgende rettelse: Tabel 2: Studiet af Ernst et al [23] er flyttet fra retrospektivt til prospektivt.

Taksigelse: Gerd Hansen og Lisa Nordborg takkes for assistance ved behandling med TRV-stolen og Epley Omniax Rotator.

LItteratur: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk