Bilateral tibiaosteonekrose sekundært til systemiske kortikosteroider

Osteonekroser er en kendt komplikation i forbindelse med anvendelse af kortikosteroider. Hyppigst rammes caput humeri, caput femoris og femurkondylerne, men også schaphoideum, talus og tibia kan rammes. I denne sygehistorie beskrives et tilfælde med bilateral osteonekrose i tibia efter indtag af steroid med indsættelse af bilateral knæalloplastik til følge.

Sygehistorie

En 64-årig kvinde blev henvist til et ortopædkirurgisk ambulatorium pga. bilaterale knæsmerter. Patienten havde syv år forinden fået en seks dags varende steroidkur pga. hævelse i ansigtet. Umiddelbart efter kuren fik hun smerter i begge knæ af både hvile- og belastningskarakter. Smerterne var værst på højre side og tiltagende gennem årene. Der blev ikke foretaget røntgenundersøgelse af knæene primært.

Ved den objektive undersøgelse fandtes i højre knæ en lille ekstensionsdefekt, fleksion til 120 grader og få graders valgusstilling. I venstre knæ fandtes normal ekstension og fleksion til 135 grader. Begge knæ var ligamentært stabile. Røntgenbillederne viste voldsomme destruktive forandringer ved tibia bilateralt samt sekundær artrose (Figur 1A og B ).

Patienten fik indsat total knæalloplastik i højre side og tre måneder senere i venstre side. Ved operationen på højre knæ oprensedes en 3 × 5 cm stor knogledefekt centralt og medialt på tibiaplateauet indeholdende nekrotisk henflydende væv.

Postoperativt havde patienten et forventeligt forløb og blev udskrevet på tredjedagen.

Det venstre knæ blev opereret tre måneder senere. Der fandtes ved operationen ingen knogledefekt. Patienten blev udskrevet på fjerdedagen.

Ved den postoperative kontrol seks måneder efter indsættelsen af den højre knæalloplastik og tre måneder efter indsættelsen af den venstre knæalloplastik var patienten stort set smertefri. Begge knæ kunne ekstenderes normalt og flekteres til minimum 135 grader.

Diskussion

Osteonekrose kan ses ved en række sygdomme blandt andre systemisk lupus erythematosus, pankreatitis, seglcellesygdom og Gauchers sygdom, men også i forbindelse med traumer og alkoholisme [1, 2]. Kortikosteroidinduceret osteonekrose blev første gang beskrevet i 1957 [3]. Forskellige teorier om årsagerne til osteonekrose er blevet foreslået, bl.a mikrofrakturer, vaskulitis og hyperkoagulation med aflukning af blodforsyningen til knoglen [2, 4].

Incidensen af den andel af steroidbehandlede patienter, som får osteonekrose er rapporteret at være 0-52% [3]. Kvinder rammes 3-4 gange hyppigere end mænd, og oftest ses det hos patienter under 45 år [2]. De hyppigste symptomer er smerter, indskrænket bevægelighed og halten [4]. Intervallet mellem steroidindtag og opståen af symptomer varierer mellem en uge og en dekade, gennemsnitligt går der tre år [1].

Der findes ingen sikker dosis-respons-sammenhæng mellem steroidbehandling og risiko for udvikling af osteonekrose. Det kan således opstå ved anvendelse af høje korttidsdoser, lave langtidsdoser og endda ved intraartikulær injektion [3].

Symptomdebutten kan ske adskillige måneder, før der ses forandringer på konventionelle røntgenbilleder med opklarede subkondrale områder og sklerosering. Magnetisk resonans-skanning kan tidligere end røntgenbilleder visualisere forandringerne med reduceret signalintensitet i de berørte knogleområder på både T1- og T2-vægede billeder [5].

Behandlingen af osteonekrose i knæet strækker sig fra konservativ behandling med aflastning i tilfælde med små læsioner ogbehandling med nonsteroide antiinflammatoriske stoffer til total knæalloplastik ved større læsioner.

Hyppigst rammer steroidinduceret osteonekrose i knæet den vægtbærende del af femurkondylerne. I denne patients tilfælde var det kun den proksimale del af tibia, som var involveret som illustreret i Figur 1 A og B. Specielt hos yngre mennesker kan en tidlig erkendelse af osteonekrose i knæet og efterfølgende aflastning forhindre kollaps af den subkondrale knogle og dermed udskyde tidspunktet for en eventuel knæalloplastik.

Lonnie Froberg, Ortopædkirurgisk Afdeling, Kolding Sygehus, DK-6000 Kolding. E-mail: lonniefroberg@yahoo.dk

Antaget: 29. januar 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet