Blastocystis - en gådefuld parasit

Blastocystis er en i Danmark almindeligt forekommende, encellet tarmparasit, som kan findes hos personer med eller uden gastrointestinale (GI) og ekstraintestinale symptomer [1, 2]. Parasitten er beslægtet med alger, diatomer og lignende og hører til gruppen af Stramenopiles. Blastocystis' livscyklus kendes ikke nøjere, men cystestadiet er formodentlig det infektiøse stadie og den form, der kan overleve uden for værten. Andre in vivo- og in vitro-stadier indbefatter vakuolære, multivakuolære, avakuolære, granulære og amøboide stadier. Cysterne måler 3-5 mikrometer, hvorimod vakuolære stadier måler typisk 4-15 mikrometer (Figur 1 ); i kultur kan disse opnå størrelser på ca. 200 mikrometer. Granulære stadier er måske degenerative stadier og ses ofte i hendøende kulturer. De øvrige stadier er kun sparsomt beskrevet i litteraturen [2]. Parasitten menes at overføres fækooralt, enten direkte eller indirekte via f.eks. forurenet drikkevand eller fødevarer, og der er tiltagende evidens for et zoonotisk reservoir [2-4]. I Danmark findes parasitten hos ca. en fjerdedel af patienter, der er mistænkt for en tarmparasitsygdom som f.eks. rejserelateret eller persisterende diarre [5], men ofte som blandingsinfektion med andre tarmparasitter, f.eks. Dientamoeba fragilis. Den er dermed en af de hyppigste tarmparasitter herhjemme. Prævalensstudier fra andre lande melder om meget forskellige forekomster, men disse data afspejler i varierende grad valg af diagnostiske metoder (se nedenfor).

De seneste ti års forskning har vist, at parasitten udviser stor genetisk diversitet [2-4, 6]; p.t. anerkendes mindst ti subtyper (ST) hos mennesker, pattedyr og fugle [4, 6] (Figur 2 ). Den genetiske afstand mellem disse subtyper er op til 7%, hvilket eksempelvis er fire gange afstanden mellem den patogene Entamoeba histolytica og den apatogene E. dispar, og subtyperne repræsenterer sandsynligvis forskellige arter. Mennesket er oftest vært for ST3, men også ST1, ST2 og ST4 forekommer med vekslende hyppighed [4]. Derimod forekommer ST5-ST10 kun sjældent hos mennesket, og det kan ikke udelukkes, at disse subtyper overføres hovedsagligt zoonotisk. ST6 og ST7 er isoleret hovedsageligt fra fugle, hvorimod f.eks. ST5 og ST8 er påvist i primater og andre større pattedyr og kun sjældent hos mennesker [4].

Parasitten har tidligere været omtalt som Blastocystis hominis; det står nu imidlertid klart, at dette sandsynligvis er en parafyletisk taxon, og indtil værtsspecificiteten er nøjere fastlagt, er det foreslået, at der henvises til Blastocystis species, og at »hominis« udelades [6].

Diagnostik

Blastocystis kan påvises ved mikroskopi, dyrkning og polymerasekædereaktion (PCR). Størst erfaring haves med traditionelle parasitologiske teknikker som f.eks. formol-æter (ethyl-acetat)-koncentrationsteknikken (FECT) på grund af deres udbredte anvendelse til påvisning af orm, æg og cyster [2, 7]. Et nyligt studie viste imidlertid, at følsomheden af FECT mht. påvisning af Blastocystis kun er 50% sammenlignet med PCR [7], mens farvning af fikserede fæcesudstryg samt dyrkning af frisk fæces udviste samme følsomhed som PCR. Dermed er valget af diagnostisk metode afgørende.

Dyrkning er attraktiv, da prøvematerialet også kan anvendes til andre analyser. Desuden faciliterer et indskudt dyrkningstrin efterfølgende PCR og subtypning. PCR kan anvendes diagnostisk og til subtypning på basis af genusspecifik amplifikation af Blastocystis -specifikt DNA ekstraheret direkte fra fæces eller fra kulturer [2]. PCR-diagnostik og subtypning af Blastocystis sker på grundlag af opformering og fylogenetisk analyse af small subunit (SSU) ribosom-RNA genet [2].

Klinisk betydning

Ubehandlet kan Blastocystis persistere i tarmen i månedsvis, måske op til år [8]. Den kliniske betydning af Blastocystis er imidlertid mere eller mindre uvis. En række studier og kasuistiske meddelelser sætter parasitten i forbindelse med GI-symptomer som f.eks. kronisk, intermitterende diarre, abdominalsmerter, flatulens, kvalme og oppustethed, men også ekstraintestinale symptomer som erytem, pruritus, ledsmerter, hovedpine samt andre uspecifikke symptomer. Andre studier understøtter imidlertid en hypotese om, at parasitten er apatogen [2].

Der har været yderst få analytisk-epidemiologiske studier som f.eks. case-kontrol-undersøgelser til belysning af Blastocystis' patogenicitet, og de, der findes, kan kritiseres i varierende omfang, især pga. utilstrækkelig følsomhed af anvendte diagnostiske metoder samt manglende subtypediagnostik [2]. Ligeledes er der få in vitro- og dyreeksperimentelle forsøg, og da det er sandsynligt, at subtyper har forskellig og evt. værtsafhængig patogenicitet, er relevansen af disse studier vanskelig at bedømme. Indtil dato er der ikke kortlagt nogen virulensgener, men sådanne studier har været fåtallige grundet manglen på standardiserede renkulturprotokoller.

Behandling

Ofte behandles Blastocystis i de tilfælde, hvor andre årsager til kroniske GI-symptomer kan udelukkes. Metronidazol er førstevalg. Det er dog muligt, at effekten af stoffet er relativt begrænset [8], selv ved brug af »amøbedosis« (750 mg × tre i ti dage). Alternativer er f.eks. sulfamethoxazol/trimethoprim (cotrimoxazol), paromomycin, iodoquinol og nitazoxanid. In vitro-resistensundersøgelse er endnu ikke standardiseret, da det har været vanskeligt at etablere parasitten i renkultur.

Begrænsninger i hidtidige studier

Vor forståelse af Blastocystis' mulige patogene egenskaber er først og fremmest afhængig af evnen til at påvise parasitten hos bærere. De fleste studier, der har søgt at belyse en potentiel sammenhæng mellem bærertilstand og symptomatologi, har anvendt almindelige, traditionelle metoder som f.eks. FECT eller direkte udstryg (direct smear) til påvisning af Blastocystis. Da der endvidere ses dag-til-dag-variation i udskillelsen af Blastocystis, og der ofte kun undersøges en fæcesprøve fra inkluderede forsøgsindivider, er det derfor sa mlet set og på baggrund af ovenstående sandsynligt, at identifikationen af bærere og ikkebærere har været mere eller mindre tilfældig [2]. Dette vil også sige, at data fra studier, der omhandler behandlingsrespons, skal tolkes forsigtigt. Desuden er mange studier præget af mangelfuld information vedrørende konkomitante tarmpatogener. Endelig er antallet af studier, der benytter sig af subtypediagnostik af isolater fra symptomatiske og asymptomatiske bærere, stadig noget begrænset. Det står derfor klart, at for at klarlægge Blastocystis' epidemiologi, patogenicitet og behandlingsrespons kræves: 1) reproducerbar og følsom diagnostik, 2) subtypediagnostik, 3) gentagne undersøgelser på grund af intermitterende udskillelse, og 4) grundig udredning for andre underliggende årsager til symptomer.

Nyere klinisk-epidemiologiske data

I Danmark har to upublicerede undersøgelser baseret på dyrkning, PCR og spørgeskemaundersøgelser bidraget til forståelsen af Blastocystis' kliniske rolle. Den ene undersøgte forekomsten af Blastocystis -subtyper i baggrundsbefolkningen, mens den anden undersøgte forekomsten af Blastocystis -subtyper hos patienter, der tidligere havde testet positive for Blastocystis. Disse studier viste bl.a., at 32% af patienterne havde ST1, som derimod kun sås hos 8% af de raske individer. Hos baggrundsbefolkningen var ST3 og ST4 mest almindelige, og disse subtyper fandtes hos 75% af de raske bærere; i de fleste af disse tilfælde sås der ikke konkomitante subtyper. Data fra lignende studier tyder ligeledes på, at ST1 i højere grad er årsag til udviklingen af symptomer end f.eks. ST3 [9, 10]. Andelen af subtypeblandingsinfektioner hos patienter og raske var 25% henholdsvis 12%. Infektion med mere end en subtype var endvidere statistisk forbundet med blod i afføringen. ST7 sås hos 7% af de Blastocystis -positive patienter, men denne subtype påvistes ikke i baggrundsbefolkningen; tilstedeværelsen af ST7 var næsten udelukkende forbundet med mulitple GI-gener; således altid diarre og abdominalsmerter.

Hos baggrundsbefolkningen var Blastocystis signifikant associeret til irritabel tyktarmssyndrom. Endvidere var kontakt til grise og fjerkræ signifikant associeret til Blastocystis -infektion. Udenlandsrejse var derimod ikke, hvilket støtter en tidligere teori om, at Blastocystis forekommer endemisk i Danmark [5]. Hvor man for D. fragilis typisk ser en ophobning af tilfælde hos børn, tilhører bærere af Blastocystis ikke nogen specifik aldersgruppe.

Patientstudiet viste endvidere, at virkningen af metronidazol er ringe mht. behandling af Blastocystis, da 11 af 92 patienter havde taget metronidazol og overholdt den af lægen anviste dosering, men stadig var positive ved opfølgningen 3-6 uger efter. Det er endnu uklart, om forskellige subtyper kræver forskellig behandling.

Konklusion

Om end den kliniske betydning af Blastocystis ikke er fuldt klarlagt, taler nyere data for en sammenhæng mellem subtype og patogenicitet. Indtil videre må Blastocystis medtænkes som en mulig differentialdiagnose ved uforklarede tilfælde af f.eks. persisterende diarre, rejseassocieret diarre eller diarre hos immunkompromitterede individer. Blastocystis bør diagnosticeres ved hjælp af dyrkning og/eller PCR, da andre metoder har nedsat følsomhed, og metronidazolbehandling bør overvejes, hvor parasitten er den eneste identificerede årsag til symptomer, og specielt i tilfælde, hvor andre subtyper end ST3 er påvist. Behandlingssvigt forekommer, og i sådanne tilfælde bør fæces kontrolundersøges og efterfølgende alternative behandlingsmuligheder overvejes i samråd med f.eks. en infektionsmediciner.

Christen Rune Stensvold, Afdeling for Bakteriologi, Mykologi og Parasitologi, Statens Serum Institut, DK-2300 København S. E-mail: run@ssi.dk

Antaget: 1. december 2008

Interessekonflikter: Ingen