Børn med hoftesmerter skal henvises hurtigt

Epiphysiolysis capitis femoris (ECF) er med en incidens på 10,8 tilfælde pr. 100.000 børn i alderen 9-16 år [1] en relativ sjælden børnesygdom med overrepræsentation blandt præpubertære drenge (dreng-pige-ratioen er 2-5:1) [2]. Tilstanden skyldes en mekanisk svækkelse af epifyseskivens fiksering til metafysen i forbindelse med vækstspurten i den tidlige pubertet og er forbundet med bl.a. fedme, diverse mangeltilstande (bl.a. mangel på C- og D-vitamin) og skråtstillet epifyseskive. Affektionen er bilateral hos 35% og kan være arvelig [3]. Den viser sig røntgenologisk som posterior afglidning af caput femoris på collum [2]. Glidningen sker ofte gradvist og langsomt (kronisk forløb), men kan også være akut, og der forekommer da typisk spontan smerteforværring. I sygehistorien problematiseres brugen af »vokseværk« som primærdiagnose ved hoftesmerter hos børn, idet der er risiko for, at man overser alvorlige hoftelidelser.

SYGEHISTORIE

En 14-årig, i øvrigt rask, normalvægtig og fysisk aktiv pige konsulterede igennem et år egen læge flere gange pga. tiltagende belastningsrelaterede smerter i venstre lyske og haltende gang. Selvom der ikke var natlige smerter, blev det tolket som »vokseværk«, og først efter et års symptomatologi blev der foretaget røntgenundersøgelse, hvor man på Lauensteins projektion fandt en venstresidig ECF med posterior afglidning på en tredjedel af apofysen (Figur 1 ). Pigen havde ingen familiære dispositioner for ECF. Hendes gang var let haltende med udadroteret venstreben, og i hoften var fleksion og indadrotation nedsat (Figur 2 ). Tilstanden blev vurderet som kronisk, og man foretog epifysiodese med kanyleret skrue. Postoperativt blev patienten aflastet med krykker, indtil der var smertefrihed. Der blev foretaget kontrol af begge hofter efter seks og 18 uger, hvor der ikke sås yderligere afglidning. Man planlagde herefter årlig klinisk kontrol og røntgenundersøgelse indtil epifyselukning.

DISKUSSION

Symptomerne på ECF er intermitterende hofte-, knæ- eller lyskesmerter med belastningsforværring. Objektivt finder man nedsat fleksion, indadrotation (Figur 2) og abduktion samt haltende gang med udadroteret ben. Benlængdeforskel kan forekomme, og ved fleksion i hoften ses der ofte samtidig udadrotation (Drehmanns tegn) [2]. ECF er en af de mest almindelige hoftelidelser hos børn i puberteten, men diagnosticeres ofte sent, hvilket øger risikoen for invaliderende komplikationer [4]. I gennemsnit er patientforsinkelsen på en måned, mens læge-system-forsinkelsen er på tre måneder [5].

ECF kan være vanskelig at se på konventionelle anterior-posterior (AP)-optagelser (Kleins linje), hvorfor Lauensteins projektion (Figur 1) er et vigtigt supplement. Ultralydskanning kan anvendes til at påvise ansamling i leddet, mens man med magnetisk resonans (MR)-skanning kan visualisere andre differentialdiagnoser til ECF. Det er essentielt, at udredningen af formodet ECF sker hurtigt, og at leddet aflastes (f.eks. med krykker), indtil diagnosen afklares. Be-handlingen er herefter operativ fiksering af epifyseskiven med en kanyleret skrue vinkelret på og centralt igennem epifysekernen. Ved ensidig afglidning kan man overveje samtidig profylaktisk skruefiksering af den modsatte epifyseskive.

Graden af afglidning og dermed risikoen for livsvarigt funktionshæmmende komplikationer er korreleret med den tid, der går, fra symptomerne begynder, til diagnosen stilles [4]. Typiske senfølger er smerter og bevægeindskrænkning som følge af femoro-acetabular impingement og artrose. Persiste-rende deformitet ses oftest kun efter svær afglidning, men kan kræve operation med korrigerende osteotomi, artroskopisk keilektomi eller hoftealloplastik. For de yngste patienter kan der være behov for behandling, hvis de har benforkortning. Den operative behandling og opfølgning er i dag centraliseret på de børneortopædkirurgiske specialafdelinger på landets fire universitetshospitaler.

Børnehoftesmerter er et alvorligt symptom, som kræver grundig klinisk- og billeddiagnostisk udredning, idet smerterne kan dække over alvorlige tilstande som f.eks. ECF, Calvé-Perthes' sygdom, hoftenære infektioner og knogletumorer. De praktiserende læger bør derfor på vide indikationer og hurtigt i forløbet henvise børn med hoftesmerter til subakut røntgenkontrol (AP-bækkenrøntgen og Lauensteins projektion) og hurtig opfølgning i ortopædkirurgisk regi, hvis symptomer og kliniske fund peger i retning af en primær hofteledslidelse. Ved fortsat symptomatologi, men negativt røntgenfund, bør der foretages MR-skanning mhp. at konstatere, om tilstanden skyldes tidlig afglidning eller en af differentialdiagnoserne til ECF. Symptomer fra hoften hos børn må aldrig primært affærdiges som »vokseværk«, som er en udelukkelsesdiagnose.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Johanne Hjort, Lyøgade 5, st. th., 8200 Aarhus N. E-mail: johanne.hjort@studmed.au.dk

Antaget: 23. maj 2012

Først på nettet: 16. juli 2012

Taksigelse: Ken Kragsfeldt takkes for hjælp med illustrationer.

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

1. Lehmann CL, Arons RR, Loder RT et al. The epidemiology of slipped capital femoral epiphysis: an update. J Pediatr Orthop 2006;26:286-90.
2. Sneppen O, Bünger C, Hvid I et al. Ortopædisk kirurgi. 7. udgave. København: FADL's forlag, 2010.
3. Holm-Bentzen M, Nielsen CB. Familiær optræd en af epiphysiolysis capitis femoris. Ugeskr Læger 1982;144:717-8.
4. Rahme D, Comley A, Foster B et al. Consequences of diagnostic delays in slipped capital femoral epiphysis. J Ped Orthopaed 2006;15:93-7.
5. Søballe K, Juhl M, Høgh JP. Forsinket diagnose af epiphysiolysis capitis femoris. Ugeskr Læger 1990;152:604-7.