Børn med motorisk udviklingsforstyrrelse

Børn med specifik udviklingsforstyrrelse af motoriske færdigheder har tidligere været diagnosticeret efter mange og højst forskellige kriterier, hvis reliabilitet har været problematisk. Ved indførelsen af officielle diagnostiske kriterier for developmental coordination disorder og med anbefalinger af en bestemt undersøgelsesmetode er der skabt et godt grundlag for det fortsatte kliniske arbejde og evidensbaserede videnskabelige studier. I artiklen gennemgås de diagnostiske kriterier foruden undersøgelsesmetode, prævalens, behandling og prognose.

Forstyrrelser i børns motoriske udvikling kan være betinget dels af veldefinerede kliniske, ofte neurologiske, sygdomme som f.eks. cerebral parese og muskeldystrofi, og dels af forstyrrelser i udviklingen af den motoriske koordination, som ikke skyldes en veldefineret sygdom/tilstand og derfor ikke lader sig påvise ved en almen neurologisk undersøgelse.

Sidstnævnte udviklingsforstyrrelse har gennem årene været benævnt på forskellig måde, bl.a. developmental dyspraxi, clumsy child syndrome, dysintegratio sensorica, minor neurological dysfunction (MND), fumler/tumler m.fl., og de er blevet påvist ved mange varierende test og undersøgelser gennem fund af såkaldte bløde neurologiske tegn (ofte kaldet soft signs ). Ingen af de ovennævnte betegnelser har fundet vej til de officielle diagnosesystemer.

Emnet er sidst behandlet i flere artikler i Ugeskrift for Læger midt i 1980'erne [1]. I denne artikel vil der blive givet en oversigt over den nuværende viden om børn med motorisk udviklingsforstyrrelse (MU), især om diagnostiske kriterier, undersøgelsesmetoder, komorbiditet, behandling og prognose.

Diagnose

Der er i dag et officielt diagnosesystem, som har diagnostiske kriterier for børn med motorisk udviklingsforstyrrelse, det er WHO's seneste internationale sygdomsklassifikation ICD-10 1992 [2]. Den amerikanske Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (DSM) har siden udgaven i 1987 (DSM III-R) [3] haft diagnostiske kriterier for developmental coordination disorder (DCD). Kritererne fremgår af Figur 1 .

Begge systemer lægger hovedvægten på en forstyrrelse i udviklingen af motorisk koordination, som ikke kan forklares ved kendt neurologisk lidelse.

Da der ikke findes videnskabelige publikationer, hvor ICD-10-kriterierne er anvendt, er det især DCD-kriterierne, der er vurderet i denne artikel.

DCD

Kritererne for DCD fremgår af Figur 1.

Kriterierne A og B vægter, at barnet skal vurderes på aktiviteter i dagligdagen, som kræver motorisk koordination, og som skal være betydelig under det forventede i forhold til barnets alder og målte intelligens. Desuden skal den motoriske forstyrrelse i væsentlig grad indvirke på indlæring i skolen (academic achievement) og aktiviteter i dagligdagen (ADL).

Kriterie C er eksklusionskriteriet: Det er børn med en kendt medicinsk/neurologisk sygdom eller med en gennemgribende udviklingsforstyrelse.

Kriterie D anfører, at hvis barnet er mentalt retarderet, skal de motoriske forstyrrelser være udtalte, i forhold til hvad der normalt forbindes med det mentale handicap.

DCD blev som anført introduceret i 1987, men forekommer først i publikationer fra 1992. Siden 1994 er der i hovedparten af publikationer om børn med MU anvendt kriterierne for DCD [4], og der er kommet omkring 100 publikationer om børn med DCD.

I de tidligere (»før-DCD«) undersøgelser var der mange problemer med fortolkningen af data, bl.a. fordi der er anvendt mange forskellige undersøgelsesmetodikker (omtales nøjere i næste afnit), så DCD-kriterierne repræsenterer et betydeligt fremskridt. De udgør et mere entydigt og fælles grundlag for diagnosticering og dermed også vurdering af børn med MU, både i det daglig klinisk arbejde og som basis for en evidensbaseret forskning. Denne vurdering var der enighed om ved et konsensusmøde i 1995 [5] og i senere oversigtsartikler [4, 6, 7].

Beskrivelsen i de diagnostiske kriterier kan give plads til en noget bred fortolkning (hvad er f.eks. substantially below that expected? ). Det er ikke specificeret, hvilke kvantitative kriterier der skal anvendes, hvilket er vigtigt bl.a. for at give en klar afgrænsning mellem normal og abnorm motorisk udvikling. Der har da også været et stigende antal af publikationerne om børn med DCD, hvor der også er anvendt kvantitative kriterier for udvælgelse af børn med DCD. De seneste anbefalinger er nævnt i næste afsnit.

Undersøgelsesmetode

Med udgangpunkt i kriterie A er der behov for en standardiseret, aldersrelateret, graderet og reliabel motorisk test, som bredt vurderer en række færdigheder inden for motorisk koordinering. I oversigtsartiklerne er der enighed om, at Movement ABC (M-ABC) (tidligere TOMI) [8] i øjeblikket er den undersøgelse, som bedst opfylder disse krav.

Den består af et spørgeskema, hvor de daglige færdigheder i skolen og i hjemmet vurderes, og skemaet udfyldes af eller sammen med forældrene, læreren eller pædagogen. Selve testene er kortvarige, så børnenes opmærksomhed fastholdes gennem hele testen, og de fleste er sjove for børnene. Testene er oftest sammensatte funktioner, idet man har forsøgt at undgå løsrevne undersøgelser, enkeltbevægelser og delfunktioner. Herudover vurderes også den måde handlingen udføres på, og den interesse, vitalitet og koncentration barnet udviser.

Geuze et al [4] anbefaler at kvantificere undersøgelsen ved at anvende 5%-percentilen som indikation på en definitiv koordinationsforstyrrelse. Samt at tolke scorer mellem 5%-percentilen og 15%-percentilen som en mulig borderline- tilstand. Det anbefales endvidere at ekskludere børn med en IK under 70 [4], (hvilket i øvrigt er i overensstemmelse med ICD-10- kriterierne).

Ud over M-ABC skal der foretages en vurdering af, om problemerne i væsentlig grad indvirker på indlæring eller ADL. Der skal tillige foretages en neurologisk undersøgelse, en intelligenstestning og en vurdering af om barnet har en gennemgribende udviklingsforstyrrelse.

I tidligere undersøgelser (»før-DCD-undersøgelser«) af børn med mulig MU er det oftest vurderet ud fra tilstedeværelsen af soft signs, en betegnelse, som ikke nævnes i DCD-kriterierne.

Værdien af soft signs, dvs. nonspecifikke tegn, skulle være, at de kunne tyde på en diskret neurologisk dysfunktion. Geuze et al [4] har som de seneste med en metaanalyse af de 176 artikler, som i årene 1980-1999 er publiceret på engelsk om børn med de velopmental motor problems, atter påvist de store metodologiske problemer, der er med undersøgelserne som baserede sig på diverse soft signs. Det skyldes, at der har været anvendt mange og højst forskellige undersøgelsesmetodikker, som er svære at vurdere og sammenligne, især er reliabiliteten af data vanskelig at vurdere, da specifikation af kriterier og testresultater ofte er insufficient, og desuden er børnepopulationerne som regel små.

En af de mest anvendte tests for soft signs har været Touwens Examination of the child with minor neurological dysfunction fra 1979 [9]. Kakebeeke et al [10] har påvist, at der med denne test ligeledes er store problemer med reliabilitet.

I en undersøgelse fra 2001 [11] kan der da heller ikke påvises prædiktiv værdi af soft signs hos børn som havde haft meningokoksygdom.

I Ugeskrift for Læger er der i artikler fra 1980'erne [1] gennemgået metoder til undersøgelse af børns motoriske og perceptuelle udvikling. I dag, små 20 år senere, anvendes kun en enkelt af de nævnte metoder. Det er den danske funktionsneurologiske undersøgelse (FNU), som også anvendes som indskolingsundersøgelse. Undersøgelsesmetodikken blev introduceret i 1978 [12] og er sammensat af deltest fra fire udenlandske test, især Stotts Test of motor impairment fra 1966 [13]. Deltestene er modificerede til brug i Danmark. Reliabilitet og validitet af de modificerede deltest er ikke undersøgt, og der er ikke foretaget standardisering på danske børn eller en kontrolleret undersøgelse af FNU. ADL vurderes ikke ved FNU. Det er således usikkert, hvad det er som undersøges og måles ved FNU, om data er reliable og gælder for danske børn i dag.

Prævalens

Der foreligger kun få undersøgelse om prævalens af DCD. I en undersøgelse fra Singapore [14] findes en prævalens på ca. 4% blandt børn i 6-9-års-alderen og en dreng-pige-ratio på mindst 2/1. I en australsk undersøgelse [15], hvor der er anvendt M-ABC, men kun delvist DCD-kriterierne, findes en prævalens på 8%. I en svensk undersøgelse [16] findes, at DCD forekommer hos 13,5% af 7-årige børn.

I DSM-IV oplyses det, at prævalensen af DCD er estimeret til op mod 6% for børn i alderen 5-11 år, men der er ikke angivet referencer.

I »før-DCD« epidemiologiske undersøgelserne af børn med diverse former for motorisk udviklingsforstyrrelse er der de tidligere nævnte problemer med reliabilitet og prævalensen varierer fra 1,3% [17] til 19% [18].

Ætiologi

DCD forekommer hyppigere hos ekstremt for tidligt fødte børn, ellers foreligger der ingen ætiologiske studier, heller ingen neuroradiologiske eller neurofysiologiske undersøgelser af eller biokemiske analyser på børn med DCD.

Der har været forskellige teorier om baggrunden for udviklingen af motorisk dysfunktion, men endnu har ingen af dem kunnet bekræftes ved kliniske undersøgelser. Den seneste teori er den neuronale gruppeselektionsteori [19].

Komorbiditet

Børn med DCD har definitionsmæssigt indlæringsproblemer og ofte dårlig håndskrift (kriterie A og B), og de er i kontrollerede undersøgelser fundet hyppigere at have sociale problemer, mindsket selvtillid og selvværd og højere ængstelsesniveau [20]. Børnene har tillige et langsommere arbejdstempo [21] og er afhængige af visuel frem for propioceptiv information [22, 23].

Børn med opmærksomhedsforstyrrelse diagnosticeret efter de amerikanske kriterier (attention deficit hyperactivity disorder [ADHD]) har i ca. en tredjedel af tilfældene tillige motorisk dysfunktion [24].

Behandling

Det primære mål for en behandling af børn med DCD må være at bedre den motoriske koordination og at bedre børnenes evne til at fungere i dagligdagen.

De randomiserede, kontrollerede undersøgelser, der foreligger om behandling af børn med MU, herunder DCD, viser, at den motoriske træning har signifikant effekt på den/de specifikke motoriske færdigheder, den er rettet sig imod, og at den er uafhængigt af, hvilket træningsprogram der anvendes [25-28]. Disse undersøgelserne viser også, at der ikke kan påvises effekt på andre områder som f.eks. indlæring, opmærksomhed, sproglig udvikling, kognition eller selvtillid, så intet tyder på, at motorisk træning har afsmittende effekt på andre udviklingsområder.

De træningmetoder, som har været vurderet, har været kinæstetisk træningsprogram [29-32], kognitiv-motorisk metode [8], fysioterapi [23], perceptuel-motorisk træningsprogram [33], opgave (task ) specifik intervention [34] og sanseintegrationsterapi [35]. Sidstnævnte var en overgang meget benyttet, men i kontrollerede undersøgelser er det blevet bekræftet, at der ikke er forskel på denne og andre metoder [36].

Det kunne tyde på, at det er de behandlende eksperter, der er effektive, og ikke metoden.

Et par af undersøgelserne tyder på, at jo tidligere behandling, jo bedre resultat [21, 22].

Prognose

Der foreligger en svensk undersøgelse, hvor man fandt, at de fleste børn med ubehandlet DCD efter halvandet år havde uændrede motoriske problemer [37].

Flere »før-DCD«-studier af børn med MU, oftest med få børn, men hvor nogle af børnene er fulgt op til 16-års-alderen, tyder på at mindst halvdelen af børnene ikke spontant vokser sig fra deres motoriske problemer [22, 38, 39].

Diskussion

DCD-kriterierne repræsenterer en positiv udvikling, som sammen med anbefalingerne af kvantitative kriterier og af en bestemt undersøgelsesmetode giver et godt grundlag for det fortsatte kliniske arbejde og for evidensbaserede videnskabelige studier. Det repræsenterer også en positiv udvikling at se bort fra soft signs, hvis betydning og videnskabelige grundlag er usikker.

I kriterie C bør børn med gennemgribende udviklingsforstyrrelse formentlig ikke udelukkes, da der ikke er undersøgelser, som viser sammenhæng mellem gennemgribende udviklingsforstyrelse og motoriske problemer eller overlapning med DCD.

Behandlingsmæssigt har undersøgelserne vist, at træning har effekt på motorisk performance. Så stilles diagnosen DCD, er der belæg for at starte en behandling. Da metoderne er stort set lige effektive, må behandlingstilbuddet afhænge af terapeutens kliniske vurdering af, hvad der bedst hjælper barnet.

Det er vigtig at orientere familien om, at motorisk behandling har effekt på specifikke motoriske områder, men at ingen randomiserede, kontollerede undersøgelser endnu har vist en afsmittende effekt på andre områder som f.eks. indlæring eller adfærd.

Er der behov for motorisk screening af børn ved skolestart?

FNU er tidsmæssig omfattende, og validitet og reliabilitet, herunder værdien som indskolingsundersøgelse, er ikke undersøgt. M-ABC kan ikke anvendes som screeningsmetode.

Barlow et al [40] har ud fra en oversigt og 16 primærstudier kritisk evalueret betydningen af lægeundersøgelser ved skolestart. De konkluderede, at det er umuligt at tage evidensbaserede beslutninger på basis af skolestartundersøgelserne, og forfatterne til artiklen sætter spørgsmålstegn ved programmernes etiske basis. Man kan formentlig stigmatisere for mange børn unødigt.

I øjeblikket synes den bedste metode således at være at afvente, hvordan barnet klarer sig i skolen, og kun hvis skolelæreren vurderer, at barnet kan have en motorisk udviklingsforstyrrelse, da at henvise til en fysioterapeut mhp. vurdering og M-ABC-undersøgelse.

Summary

Children with developmental coordination disorder.
A review.

Ugeskr Læger 2004;166:2227-2230

Previously, children with developmental coordination disorder were diagnosed by many different criteria and the reliability was problematic. With the diagnostic criteria in DSM IV and with the recommendation of a specific investigation method, a base for the continuous clinical work and evidence-based research is provided. This paper expounds the diagnostic criteria, the test methods, the prevalence, the treatment, and the prognosis.

Niels Henrik Rasmussen, Børneafdelingen, Amtssygehuset i Gentofte, DK-2900 Hellerup. E-mail: niras@gentoftehosp.kbhamt.dk

Antaget den 22. maj 2003

Interessekonflikter: Ingen angivet

Ovenstående artikel hviler på en større litteaturgennemgang end litteraturlistens 40 numre. Oplysninger om denne baggrundslitteratur kan fås fra forfatteren.