Botulisme hos en 38-årig mand efter indtagelse af »hvidløg i chiliolie«

Botulisme er en paralytisk sygdom forårsaget at et varmelabilt neurotoksin, der produceres af Clostridium botulinum. Mindre end ét tilfælde bliver anmeldt årligt i Danmark.

Sygehistorie

En 38-årig mand kontaktede lægevagten, da han havde haft tiltagende dobbeltsyn, mundtørhed og lysfølsomhed igennem 24 timer, forudgået af kvalme og mavesmerter. Han blev indlagt på mistanke om botulisme. Knapt tre døgn tidligere havde han indtaget kommercielt fremstillet »hvidløg i chiliolie« fra glas. Patienten var afebril med upåvirket respiration, dysartri, højresidig perifer facialisparese og let tungedeviation. Han blev behandlet 12 timer senere med botulismeantitoksin. Patienten fik mydriasis uden lysreaktion og ophævet cornearefleks. Elve dage senere sås symptombedring, men fortsat mydriasis, mundtørhed og ophævet cornearefleks. En undersøgelse af glasset med hvidløg viste vækst af Cl. botulinum, og botulinumtoksin B blev påvist ved musebioassay. Der blev ikke fundet toksin i patientens blod eller afføring. Akut CT af cerebrum og samtlige andre parakliniske undersøgelser, inkl. spinalvæskeundersøgelse, viste normale forhold. Et parti af 18.118 glas hvidløg blev trukket tilbage fra markedet, og det viste sig ydermere, at 134 glas fra partiet var kasseret af producenten grundet udbuling af låget.

Diskussion

Cl. botulinum er en grampositiv, obligat anaerob, sporeformende stav. Sporerne findes over hele kloden i jord og i havets bundslam. Bakterien producerer ét af syv forskellige toksiner, botulinumtoksin A-G. Typerne A, B og E giver hyppigst anledning til sygdom hos mennesker. Type E er forbundet med forgærede marine fødevarer. Toksinerne forhindrer frigivelsen af acetylcholin fra det præsynaptiske neuron. Synapsen beskadiges permanent, og funktionen genvindes først efter dannelse af en ny synapse [1]. Blot 0,001 mg er nok til at dræbe et voksent menneske.

Der findes tre kliniske former for botulisme [1]. Fødemiddelforgiftning skyldes præformeret toksin i fødevarer, der er utilstrækkeligt konserveret, opbevaret anaerobt og ikke varmebehandlet før indtagelse. Inkubationstiden er 6-36 timer, og karakteristisk er en afebril patient med symmetriske neurologiske manifestationer. Første tegn er ofte kvalme, mundtørhed evt. diaré, og senere udvikles akkomodationsparese, facialisparese, mydriasis, dysfagi, dysartri m.m. I alvorlige tilfælde påvirkes respirationsmusklerne, hvilket kan kræve langvarig respiratorbehandling. Sensoriet er upåvirket. Dødeligheden er ubehandlet 60%, men ved rettidigt indgreb kun
cirka 5%.

De to andre kliniske former for botulisme er intestinal botulisme og sårbotulisme, som begge skyldes dannelse af neurotoksin in vivo. Intestinal botulisme ses især som en infantil infektion efter indtagelse af Cl. botulinum- sporer, som hos børn under et år kan være i stand til at vokse i tarmkanalen. Forebyggelse af intestinal botulisme er baggrund for en anbefaling om at spædbørn ikke må indtage honning. Sårbotulisme ses bl.a. hos stiknarkomaner.

Diagnosen fødevarebåren botulisme stilles ved påvisning af toksin og/eller bakterier i fødevarerester, afføring eller blod [1]. Man skal allerede ved klinisk mistanke iværksætte behandling med antiserum mod type A, B og evt. E, som kan gives så længe pareserne er progredierende. Antistofferne bindes til det endnu frit cirkulerende toksin og forhindrer dette i at nå nervebanerne. Laksantia kan gives for at forhindre kontamineret føde i at blive optaget fra tarmen. Sporerne kan modstå kogning, men vækst forhindres ved at opbevare mad ved < 4 °C eller ved surt pH. Toksinet destrueres ved opvarmning af mad til 80 °C i 30 minutter eller 100 °C i få minutter.

Botulinumtoksin B er tidligere beskrevet som årsag til ukarakteristiske sygdomstilfælde med unilaterale kranienervepareser, milde symptomer og symptombedring i løbet af få uger [2, 3], hvilket førte til længerevarende miskendelse af et større udbrud [4]. Kommercielt producerede hvidløg i olie har tidligere har været beskrevet som årsag til botulisme [4, 5]. Flere tilfælde i et udbrud blev fejldiagnosticeret som bl.a. myasthenia gravis, psykisk sygdom og apopleksi, hvilket viser, at selv ophobede tilfælde af botulisme kan overses [4]. Botulinumtoksin er klassificeret som et muligt biologisk terrorvåben
i højeste kategori som anthrax og kopper, og dermed er sygdommen blevet aktuel også uden for medicinske kredse. Mistanke om botulisme skal anmeldes telefonisk til embedslægeinstitutionen.

Kåre Mølbak, Epidemiologisk Afdeling, Statens Serum Institut, Artillerivej 5, DK-2300 København S.
E-mail KRM@ssi.dk

Antaget den 26. maj 2003.

Skejby Sygehus, Infektionsmedicinsk Afdeling Q,

Lægevagten i Århus, og

Statens Serum Institut, Epidemiologisk Afdeling.

Tak til bromatolog Lars Krusell, Fødevareregion Århus, for kritisk gennemlæsning af manuskriptet.