Bouverets syndrom er en sjælden komplikation i forbindelse med kolecystolitiasis og en variant af galdestensileus

Bouverets syndrom er en sjælden variant af galdestensileus og er forårsaget af galdesten, som er lokaliseret i pylorus eller den proksimale del af duodenum pga. enterobiliær fisteldannelse [1, 2]. Syndromet blev første gang beskrevet i 1896 af Leon Bouveret [2]. Tilstanden giver ofte symptomer i form af smerter i den øvre del
af abdomen, kvalme og hyppige opkastninger. Den primære behandling er at iværksætte understøttende terapi og fjerne galdesten.

SYGEHISTORE

En 59-årig kvinde blev indlagt på en kirurgisk afdeling pga. hyppige opkastninger, mavesmerter og afføringsstop. Hun beskrev, at der var sket en forværring gennem de seneste 8-10 dage. Hun oplyste samtidig, at hun i flere måneder havde haft trykkende smerter i den øvre del af abdomen. Hun havde ikke tidligere opsøgt læge. Hun var afebril, og de vitale parametre var stabile. Ved den kliniske undersøgelse fremstod hun kronisk medtaget.

Der fandtes trykømhed i epigastriet med udstråling til begge kurvaturer. Undersøgelsen af abdomen var dog vanskeliggjort af svær adipositas. Den resterende del af den objektive undersøgelse var uden abnorme fund. Blodprøverne viste et let forhøjet leukocyttal (12,4 × 10⁹/l), et C-reaktivt protein-niveau på 54 mg/l og hypokalæmi (2,4 mmol/l). Lever-, galde- og amylasetal var inden for de normale referenceværdier. Ved en akut CT af abdomen påvistes dilateret ventrikel, fortykket galdeblærevæg, luft i galdegangene og en obstruerende galdesten i bulbus duodeni (Figur 1). Patienten blev aflastet med nasogastrisk sonde, og der blev påbegyndt intravenøs væsketerapi.

Der blev udført gastroskopi i diagnostisk og terapeutisk øjemed. Stenen blev uden succes forsøgt fjernet med slynge, biopsitænger, stenkurv og dilatationsballon. Det var ikke muligt at mobilisere stenen til ventriklen eller den øvrige del af tyndtarmen.

Derfor blev der udført duodenotomi, hvor en ca.
4 × 4 cm stor galdesten i bulbus duodeni blev fjernet. Patienten gennemgik et postoperativt ukompliceret forløb og blev udskrevet efter fem dage.

DISKUSSION

Migrerede galdesten som følge af fisteldannelse er en sjælden komplikation i forbindelse med kolecystolitiasis [2].

Bouverets syndrom er forbundet med høj mortalitet, idet tilstanden oftest ses hos ældre patienter med konkurrerende medicinske lidelser. Tilstanden kan vise sig i form af uspecifikke symptomer, men oftest ses
der smerter i øvre del af abdomen, kvalme og opkastninger.

Radiologisk udredning med CT eller ultralydskanning af øvre abdomen vil kunne vise fortykket galdeblærevæg, luft i galdegangene og varierende grader af dilatation oralt for galdestenen. Der findes forskellige noninvasive og invasive behandlingsmodaliteter i form af endoskopi, litotripsimetoder, laparoskopi eller laparotomi [3-5]. Hos patienten i sygehistorien var det nødvendigt at konvertere til åben kirurgi efter gentagne mislykkede forsøg på at fjerne stenen. Hvad der er den optimale terapeutiske behandling, er fortsat omdiskuteret. Det afhænger bl.a. af individuel helbredsstatus samt stenens størrelse og lokalisation [5]. Endoskopiske og laparoskopiske teknikker eller litotripsiteknikker bør foretrækkes, idet de er mindst invasive og forbundet med færre peri- og postoperative komplikationer end åben kirurgisk behandling. Kirurgisk behandling med laparoskopisk eller åben kirurgi vil ofte være den definitive behandling ved større sten eller efter mislykkede forsøg med andre teknikker [4, 5].

Man bør overveje, om den resterende del af tarmsystemet skal gennemgås, for at man kan udelukke, at der er andre galdesten, som potentielt kunne medføre mere distal galdestensileus eller anden form for tarmlæsion [4]. Der findes ingen klar konsensus om lukning af fistelgang, og kolecystektomi bør udføres ved den primære operation eller senere i forløbet for at undgå recidiv eller bør helt undlades, idet der ses en højere mortalitet, end hvis indgrebet ikke udføres [5]. Selv om tilstanden er yderst sjælden, bør den overvejes hos patienter, som har kolecystolitiasis, og ved klinisk mistanke om tyndtarmsobstruktion. Den operative strategi afhænger i høj grad af patientens individuelle helbredsprofil og stenens tilgængelighed for kirurgisk fjernelse.

Korrespondance: Mik Wetterslev. E-mail: m.r.wetterslev@gmail.com

Antaget: 14. februar 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 17. april 2017

Interessekonflikter: ingen.