Brug af KOALA-databasen til kvalitetssikring af rehabilitering af patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom

Der er ca. 430.000 danskere med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), heraf 40.000 med svær KOL (forceret eksspiratorisk volumen i første sekund (FEV1) < 50% af forventet) [1]. Sygdommen karakteriseres ved hyppige indlæggelser, høj mortalitet og reduceret livskvalitet. I henhold til Sundhedsstyrelsens anbefalinger bør alle patienter, der har KOL med en Medical Research Council (MRC)-dyspnø-score ≥ 3, tilbydes rehabilitering [2]. Rehabilitering reducerer patienternes fornemmelse af åndenød, forbedrer livskvalitet og arbejdskapacitet, giver færre kontakter til sundhedsvæsenet og øger følelsen af sygdomskontrol [3].

KOL-kvalitetssikrings-aktivitet i kommuner og på hospitaler (KOALA) er en webbaseret database, hvor der registreres oplysninger fra KOL-rehabiliteringsforløb i primær- og sekundærsektoren. Databasen blev etableret i 2007 med det formål, ved et samarbejde mellem sygehuse, sundhedscentre og praktiserende læger, at gennemføre en målrettet indsats for borgere med KOL, således at der ydes optimeret behandling og etableres sammenhængende forløb [4].

KOALA-databasen blev i 2011 overdraget til Danmarks Lungeforening. Der er etableret en styregruppe, der skal sikre, at dataindsamling og evaluering af disse følger evidens og kliniske retningslinjer [4]. Selve databasen og data fra rehabilitering i kommunerne er for nylig blevet præsenteret, og man fandt, at kommunerne generelt var interesserede i databasen [5]. I øjeblikket indgår 34 kommuner og otte hospitaler i databasen.

Formålet med denne artikel er at præsentere erfaringer med KOALA-databasen til kvalitetssikring af KOL-rehabilitering med udgangspunkt i rehabiliteringsforløbene på Frederiksberg Hospital (FH) i perioden 2009-2011, at se nærmere på årsagerne til frafald og at diskutere databasens anvendelighed.

MATERIALE OG METODER
Udvælgelse af patienter til specialiseret rehabilitering

Udvælgelsen fulgte stratificeringen iht. Region Hovedstadens forløbsprogram [6]. Efter individuel vurdering, og da vi var i opstartsfasen, havde vi mulighed for at tilbyde nogle patienter med FEV1 ≥ 50% af forventet specialiseret rehabilitering.

Patienterne blev ekskluderede fra rehabilitering ved alvorlige sygdomme i bevægeapparatet, alvorlige neurologiske deficit, ustabil hjertelidelse, ustabil psykisk lidelse eller manglende motivation.

Rehabiliteringsprogrammet på Frederiksberg Hospital

Programmet er et otte ugers tværfagligt forløb for grupper på 8-10 deltagere. Deltagerne møder to gange ugentligt til 45 min undervisning og halvanden times fysisk træning pr. gang, superviseret af to fysioterapeuter og en sygeplejerske.

Til brug på hospitalet og hjemme tilrettelægges der et individuelt træningsprogram, der indeholder udholdenhedstræning (gang eller cykling), styrketræning (over/underekstremiteter) og træning af respirationsmuskulaturen. Der trænes ved 60-90% af maksimal iltoptagelse. Målet er træning 3-4 gange pr. uge, heraf to gange superviserede.

Patienten vurderes af en speciallæge før rehabilitering og tre måneder efter afslutning.

Der undervises i anatomi, fysiologi, medicin, inhalationsteknik, egenomsorg, vejrtrækningsteknik, træning og håndtering af eksacerbationer. Desuden tilbydes der ernæringsvejledning og rygestop.

KOALA-databasen

I databasen kan der for den enkelte patient registreres basisoplysninger såsom køn, alder, body mass index (BMI), rygestatus, MRC-grad, FEV1, antal eksacerbationer i det seneste år, brug af hjemmeilt, diabetes, osteoporose, depression, hjertesvigt, iskæmisk hjertesygdom, klapsygdom og hypertension, desuden inhalationsbehandling og brug af perorale bronkodilatatorer og mukolytika.

Ved indledende og afsluttende vurdering registreres resultater for gangtests f.eks. endurance shuttle walk test (ESWT) og health-related quality of life-spørgeskema (f.eks. Saint George respiratory questionnaire (SGRQ)). Evt. ændringer i vægt, BMI, MRC-grad m.m. registreres efter afsluttet rehabilitering.

For FH var der registreret data for 73 rehabiliteringsforløb i KOALA-databasen pr. januar 2012. Patienter, der deltog i mere end ét forløb, blev i vores præsentation opgjort med deres senest gennemførte forløb.

Data er dels fra KOALA-databasen, og dels blev følgende data fundet ved retrospektiv gennemgang af journaler: atrieflimren, mere end én type hjertesygdom, behandling med permanent prednisolon, roflumilast og profylaktisk antibiotikum.

Statistik

Statistikprogrammet SPSS version 19 blev benyttet. Parret t-test blev anvendt til at vurdere forskel på resultaterne for gangtid, MRC-grad mv. før og efter rehabilitering. χ2-test og uparret t-test blev anvendt til at teste forskelle mellem patienter, der ikke gennemførte et rehabiliteringsforløb og den øvrige gruppe.

Der blev valgt et signifikansniveau på 0,05 i alle test (tosidet).

RESULTATER

Pr. januar 2012 var der registreret 73 rehabiliteringsforløb på FH i KOALA-databasen. Heraf blev 14 forløb ikke gennemført, og ti patienter deltog i mere end et forløb. I alt indgik der data fra 63 forskellige patienter (Tabel 1).

Gennemsnitsalderen for deltagerne var 71 år. Der var 14 rygere (22%), og den gennemsnitlige FEV1 var 42,5% af forventet (16 havde FEV1 ≥ 50% af forventet). Gennemsnitlig MRC-grad var 3,8 (heraf tre med MRC-grad 2), og fem patienter (8%) benyttede hjemmeilt.

Et betydeligt antal patienter havde komorbiditeter, primært osteoporose (n = 26, 41%) og hjertesygdom (n = 34, 54 %), herunder fem (15%) med atrieflimren og syv (21%) med mere end én type hjerte-sygdom.

Alle var i behandling med korttidsvirkende inhalationsbronkodilatatorer, 59 (94%) fik langtidsvirkende bronkodilatatorer, og 59 (94%) fik et kombinationspræparat. Kun fire (6%) fik permanent prednisolon, og otte (13%) var i behandling med roflumilast. Ved afsluttet rehabilitering faldt MRC-graden i gennemsnit med 0,29. SGRQ-scoren faldt med 3,8, og i ESWT blev gangtiden øget med over fire minutter (Tabel 2).

Af de 63 deltagere gennemførte 14 (22%) aldrig et fuldt forløb på otte uger. Årsagen til frafald fra rehabiliteringen var hos otte patienter (57%) en eksacerbation, mens to (14%) udgik pga. anden sygdom, og tre (21%) fordi de ikke var motiverede. En enkelt patient døde (data ikke vist).

Patienter, der ikke gennemførte rehabiliteringen, adskilte sig fra den øvrige gruppe ved at have kortere gangdistance (106 m hhv. 206 m) (p = 0,01) og højere MRC-grad (4,2 hhv. 3,7) (p = 0,04) ved den initiale test.

Der var ingen signifikant forskel på de øvrige målte parametre (f.eks. SGRQ-score, eksacerbationer, lungefunktion, komorbiditet, rygning m.m.).

DISKUSSION

Vores patienter havde karakteristika, der stemmer overens med data fra specialiseret rehabilitering på Hvidovre Hospital, hvad angår alder, BMI, andel rygere, SGRQ-score og andel hjemmeiltbrugere. Færre var i permanent prednisolonbehandling, og lungefunktionen hos vores patienter var klart bedre, alligevel var den gennemsnitlige MRC-grad den samme, og den initiale gangdistance var kortere [7]. Blandt vores patienter havde 25% FEV1 ≥ 50% af forventet, hvilket skyldes, at der initialt ikke var tilbud om kommunal rehabilitering. Til vores overraskelse havde tre patienter MRC-grad 2 og opfyldte dermed ikke kriterierne for rehabilitering, hvilket umiddelbart har været en fejlvisitering. Efter rehabilitering blev gangtiden mere end fordoblet, og vi fandt også et signifikant fald i SGRQ-score og MRC-grad, hvilket er i overensstemmelse med den nuværende viden [3].

Under rehabiliteringsforløbet udgik 22% af deltagerne, hertil var den væsentligste årsag eksacerbationer. Dette bør man have specielt fokus på, da patienter med eksacerbation også har effekt af træning [8].

Vi fandt, at de patienter, der ikke gennemførte rehabiliteringen, havde signifikant kortere gangdistance og højere MRC-grad. Dette er i overensstemmelse med Ringbæk et al, som fandt lignende tendens hos patienter, der udgik ved etårsopfølgning efter rehabilitering [9]. Dog fandt vi ikke forskel på de øvrige parametre.

Vi har til rehabiliteringen anvendt SGRQ, som mange patienter har svært ved at udfylde. Det er nu også muligt at registrere chronic obstructive pulmonary disease assessment test i databasen, hvilket vi nok vil foretrække at anvende fremover, idet dette spørgeskema (med otte spørgsmål) er mere overskueligt og kan anvendes til vurdering af effekten af rehabilitering [10].

Registrering af flere komorbiditeter som ledsagefænomen til dyspnø, f.eks. atrieflimren og mere end én type hjertesygdom, hvilket hhv. 15% og 21% af vores patienter med hjertesygdom havde, skønnes at kunne optimere databasen yderligere. Vi har savnet at kunne registrere et større spektrum af farmaka, således at vi kan sikre os, at patienterne er optimalt behandlet også med de nyeste midler på markedet. Endelig kunne vi ønske os, at databasen kunne differentiere data fra patienter, der ikke gennemførte rehabiliteringen, fra resten af gruppen, idet faldet i f.eks. MRC-graden efter rehabilitering overvurderes i de samlede resultater.

Dette skyldes, at patienter, der udgår, ikke figurerer i efterværdien, og disse patienter har generelt højere MRC-grad.

Alt i alt har vores brug af databasen medført, at vi har fået overblik over patientkarakteristika og har sikret os, at der er effekt af rehabiliteringen. Desuden har vi kunnet identificere risikofaktorer for frafald og sørge for tilstrækkelig opmærksomhed på komorbiditeter, eksacerbationsrate og medicinering. For at øge anvendeligheden af databasen til rehabilitering på hospital ville det være optimalt at kunne registrere flere komorbiditeter og farmaka samt at kunne adskille data for patienter, der ikke gennemførte rehabiliteringen, fra den øvrige gruppe.

Vi vil opfordre til brugen af KOALA-databasen, idet der herved kan opnås en ensartet tilgang og kvalitet i rehabilitering på tværs af landet og imellem sektorer, og de mange oplysninger om hver enkelt patient giver en unik mulighed for dialog med primærsektoren og forskning omhandlende patientgruppen.

Danmarks Lungeforening har fortsat en stor opgave i at udbrede kendskabet til KOALA.

KORRESPONDANCE:Claire Præst Holm. E-mail: claire.p.holm@dadlnet.dk

ANTAGET: 7. september 2012

FØRST PÅ NETTET: 19. november 2012

INTERESSEKONFLIKTER: Hent PDF

Summary

Claire Præst Holm, Lone Schaadt & Mogens Erik Kappel:

Using the KOALA database to ensure quality of chronic obstructive pulmonary disease rehabilitation

Ugeskr Læger 2013;175:718-721

Rehabilitation is a cornerstone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. KOALA is a web-based database where information about patients‘ rehabilitation sessions in hospital or in municipalities can be registered. A retrospective study of the effect of rehabilitation in 63 patients at Frederiksberg Hospital showed results in accordance with earlier studies. The database could be improved by including more co-morbidities and pharmacological treatment. Not all hospitals or municipalities employ KOALA which we would recommend to ensure quality assurance and material for further research.

Løkke A, Fabricius PG, Vestbo J et al. Forekomst af kronisk obstruktiv lungesygdom i København. Ugeskr Læger 2007;169:3956-60.
KOL – kronisk obstruktiv lungesygdom. Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering. København: Sundhedsstyrelsen, 2007.
Nici L, Donner C, Wouters E et al. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1390-416.
Projektbeskrivelse af KOALA, København: Danmarks Lungeforening, 2011.
Godtfredsen NS, Grann O, Larsen HB et al. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) rehabilitation at primary health-care centres – the KOALA project. Clin Respir J 2012;6:186-92.
Forløbsprogram for KOL. Hospitaler, almen praksis og kommunerne i Region Hovedstaden. 2009. www.regionh.dk (15. okt 2012)
Lange P, Brøndum E, Bolton S et al. Rehabilitering af patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom. Ugeskr Læger 2005;167:274-9.
Puhan MN, Gimeno-Santos E, Scharplatz M et al. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;(10):CD005305.
Ringbæk T, Brøndum E, Martinez G et al. Rehabilita tion in COPD: the long-term effect of a supervised 7-week program succeeded by a self-monitored walking program. Chron Respir Dis 2008;5:75-80.
Ringbæk T, Martinez G, Lange P. A comparison of the assessment of quality of life with CAT, CCQ and SGRQ in COPD patients participating in pulmonary rehabilitation. COPD 2012;9:12-5.