Brug af virtual reality inden for psykiatrien

Gennem de seneste ti år er tilgængelighed og kvalitet af virtual reality (VR)-teknologi steget betydeligt [1]. Dette har bl.a. accelereret forskning i anvendelse af VR i psykiatrisk regi, da VR-teknologi gør det muligt at opleve virtuelle miljøer, som aktiverer de samme følelser, tanker og fysiologiske reaktioner som en tilsvarende situation i virkeligheden ville gøre [2]. I kombination med at de virtuelle miljøer kan kontrolleres ned til mindste detalje, har dette gjort VR-teknologi til et interessant redskab i forskning. Særligt inden for psykiatrisk forskning bliver det undersøgt, om VR-teknologi kan bruges som udrednings- og behandlingsredskab [2].

I denne artikel beskrives den eksisterende forskning inden for psykiske lidelser og forstyrrelser, og efterfølgende diskuteres forskningsresultaterne i forhold til klinisk relevans. Der gives ikke en udtømmende systematisk gennemgang af hele litteraturen, men den nyeste udvikling beskrives baseret på udvalgte review, metaanalyser og studier vist i Tabel 1 [3-9]. Nærmere oplysninger om søgestreng og uddybende litteratursøgning kan indhentes ved henvendelse til forfatterne.

GENNEMGANG AF VIRTUEL REALITY-RELATERET PSYKIATRISK FORSKNING

I forskningen har man overvejende undersøgt VR-eksponeringsterapi (VRET) i kombination med kognitiv adfærdsterapi (KAT) [2, 10]. Dette gælder for fobiske angstlidelser (fællesbetegnelse for socialfobi, agorafobi og enkeltfobier), posttraumatisk belastningssyndrom (PTSD), misbrug (fællesbetegnelse for både rekreativt og skadelig brug samt afhængighed af rusmidler jf. International Classification of Diseases (ICD)-10 samt betegnelsen »substance use disorder« fra Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)-5) og spiseforstyrrelser (fællesbetegnelse for anoreksi, bulimi, uspecificeret spiseforstyrrelse samt betegnelsen »binge eating disorder« fra DSM-5).

Ved psykoselidelser (fællesbetegnelse for skizofreni, skizoaffektiv sindslidelse, persekutoriske vrangforestillinger og auditive hallucinationer) er VR derimod primært blevet testet som redskab til specifik beskrivelse af psykopatologi og færdighedstræning. VR-assisteret behandling af affektive lidelser (fællesbetegelse for depression, mani, bipolar affektiv sindslidelse, dystymi og cyklotymi) er i mindre omfang undersøgt.

Fobiske angstlidelser

I den seneste metaanalyse af VRET til fobiske angstlidelser blev der inkluderet ni studier [3] (Tabel 1). I alle ni studier var der en aktiv kontrolgruppe, som modtog en tilsvarende mængde in vivo-eksponering. I studierne med enkeltfobi undersøgte man araknofobi, akrofobi og flyskræk [3]. I metaanalysen fandt man ingen signifikant forskel i behandlingseffekten af VRET vs. in vivo-eksponering for fobiske angstlidelser [3]. Ved diagnosespecifikke analyser for enkeltfobier og agorafobi fandt man ligeledes ingen signifikant forskel i behandlingseffekten af VRET vs. in vivo-eksponering. Dog viste analysen, at in vivo-eksponering var signifikant bedre end VRET til behandling af patienter med socialfobi [3].

Posttraumatisk belastningssyndrom

I den senest publicerede metaanalyse, hvor man evaluerede VRET til behandling af PTSD inkluderedes der ni studier (Tabel 1) [4]. Studierne inkluderede patienter med PTSD, som var relateret til krigstraumer, terrorangreb eller overfald. Forfatterne fandt en signifikant bedre behandlingseffekt af VRET end ventelistekontrol, men ingen signifikant forskel mellem VRET og aktiv kontrol [4].

Psykoselidelser

I et systematisk review fra 2018 gennemgik forfatterne i alt 50 studier af VR til behandling af psykoselidelser. I størstedelen af studierne undersøgte man patienter med skizofreni (Tabel 1) [6]. I studierne anvendte man VR både som behandlingsredskab og til undersøgelse af specifikke psykosesymptomer, neurokognition, funktionsniveau og sociale kompetencer samt brugersikkerhed. I studierne, hvor man undersøgte specifikke psykosesymptomer, blev det påvist, at VR-miljøer kunne anvendes til undersøgelse af persekutoriske vrangforestillinger hos psykotiske patienter (Tabel 1). Neurokognitive undersøgelser i VR viste, at patienterne løste opgaver langsommere og med flere fejl, end raske kontrolpersoner gjorde. Med hensyn til sociale kompetencer viste studierne, at VR kunne anvendes til identificering af vanskeligheder i både emotionel udtryksevne og opfattelse af sociale signaler. I sociale sammenhænge holdt patienter med psykoselidelser større afstand til avatars og havde mindre øjenkontakt end raske kontrolpersoner. Behandlingsstudierne viste, at VR-øvelser kunne forbedre patienternes kognition og færdigheder i forbindelse med jobinterview og sociale interaktioner. Derudover tydede resultaterne på, at VR-interventioner kunne reducere negative symptomer, vrangforestillinger og auditive hallucinationer i forhold til baseline. Brugersikkerhedsstudierne viste, at patienterne havde en positiv attitude til brug af VR, og ingen rapporterede om nogen former for bivirkninger [6].

Misbrug

I et systematisk review fra 2020 gennemgik forfatterne VR-studier med patienter med misbrug (Tabel 1) [5]. Af 34 inkluderede studier blev der i 24 undersøgt VRET til induktion af trang til nikotin, alkohol, kokain og cannabis. I de resterende artikler har man testet VRET som behandlingsredskab hos patienter med nikotin- og alkoholafhængighed. I enkelte studier er effekten af VRET forsøgt forstærket ved at supplere med gruppepres, aversion, KAT og ødelæggelse af cigaretter. Resultaterne viser, at VRET kan udløse og reducere trang til de nævnte rusmidler [5]. Undersøgelser af forbrugsreducerende VR-interventioner viser tvetydige resultater [5].

Spiseforstyrrelser

I det seneste systematiske review af litteraturen om anvendelsen af VR til behandling af spiseforstyrrelser indgik der 26 studier (Tabel 1) [7]. I 15 af disse blev effekten af VR som behandlingsredskab undersøgt, og i de resterende 11 blev deltageres reaktioner på VR-miljøer undersøgt. VR blev brugt både til VRET og i arbejdet med patienternes patologiske tanker. Foreløbige resultater tyder på, at brugen af VR-assisteret KAT til spiseforstyrrelser kan medføre signifikant større reduktion i patologisk adfærd (opkastning og overdreven motion) og tanker om kropsbillede og spisning, end konventionel KAT, placebo og venteliste kan [7].

Affektive lidelser

Der findes endnu ingen systematiske review eller metaanalyser, hvor man har vurderet anvendelsen af VR hos patienter med affektive lidelser. Eksisterende studier viser, at øvelser i VR kan reducere stress, angst og depressive symptomer hos patienter med enten depression eller bipolar affektiv sindslidelse (Tabel 1) [8, 9]. Desuden viser metaanalyser, som bl.a. inkluderer studier med patienter med fobiske angstlidelser og PTSD, at VR-baserede interventioner også kan reducere depressive symptomer hos disse patientgrupper [11, 12].

DISKUSSION OG KONKLUSION

En gennemgang af litteraturen viser, at der er mange potentielle anvendelsesmuligheder for VR inden for psykiske lidelser og forstyrrelser (Tabel 1). Dette inkluderer brugen af VR som redskab til færdighedstræning, psykoterapi og specifik vurdering af psykopatologi. Resultaterne tyder på, at VRET kan reducere symptomer hos patienter med fobiske angstlidelser, PTSD, spiseforstyrrelser og affektive lidelser samt reducere trangen til indtag af rusmidler [3-5, 7-9]. I forhold til eksisterende behandling viser resultaterne dog ingen signifikante forskelle (Tabel 1). Derudover konkluderedes der i studierne, at VR kan bruges til evaluering og træning af både kognitive funktioner og sociale færdigheder samt reduktion af psykoserelaterede symptomer [6]. I det følgende vil vi diskutere litteraturen med særlig fokus på koblingen mellem forskningsresultaterne og den kliniske virkelighed.

VR kan simulere situationer, som i den virkelige verden er vanskelige, omkostningstunge og ofte umulige at genskabe. Samtidig giver VR mulighed for at placere patienter i virtuelle miljøer med fleksible, fortrolige og sikre rammer. Men resultaterne inden for de mest undersøgte lidelser, fobiske angstlidelser og PTSD, viser, at VRET ikke har signifikant bedre behandlingseffekt, end in vivo-eksponering har [3, 4]. Særlig interessant er resultaterne for socialfobi, hvor VRET har mindre behandlingseffekt end in vivo-eksponering. Det skyldes formentlig, at sociale situationer er så komplekse, at de ikke kan genskabes troværdigt med den nuværende VR-teknologi [3]. Rent klinisk vurderes potentialet af VRET at være størst i behandling af enkeltfobier, da klassisk in vivo-eksponering af f.eks. flyskræk og araknofobi er betydeligt mere omkostningsfuldt og uden signifikant bedre effekt. For PTSD skal resultaterne vejes op imod, at VRET primært er afprøvet hos veteraner og derfor ikke nødvendigvis kan generaliseres til andre traumetyper. Det er dermed uklart, hvornår VRET bør anvendes til PTSD, men det kunne måske være relevant hos patienter, som pga. stigma eller ubehag forbundet med traditionel terapi ikke opsøger behandling, hvilket ofte forekommer blandt veteraner [13].

Hos patienter med psykoselidelser er mulighederne ved brug af VR blevet bredt undersøgt, og resultaterne er overvejende positive. Patienterne oplevede reduktion i psykotiske symptomer og forbedring i både sociale færdigheder og kognition [6]. Det er endnu uvist, hvorvidt VR kan bidrage til klinisk udredning, da man i studierne ikke foretog systematisk diagnosticering jf. ICD-10 eller DSM V, men vurderede specifikke symptomer.

Litteraturen inden for misbrug viste, at trang til alkohol og nikotin kan reduceres vha. VRET [5]. Men man har man ikke evalueret VRET’s effekt på forbrug af andre rusmidler end nikotin i nogen studier. Undersøgelserne af VRET’s effekt på reduktion af nikotinforbruget er dog både sparsomme og tvetydige: Pericot-Valverde et al fandt i 2015 reduktion i nikotinforbrug [14], men samme førsteforfatter fandt i 2019, at patienter som modtog VRET havde større tilbagefaldsrate end kontrolgruppen [15]. Således har VR-baserede interventioner til behandling af misbrug fortsat tvivlsom klinisk relevans.

I størstedelen af undersøgelserne har man sammenlignet identiske behandlingsmetoder i VR-miljøer og in vivo (Tabel 1). Denne sammenligning kan måske mindske muligheden for at finde signifikante fordele i anvendelse af VR, ud over de logistiske. Dette er ikke tilfældet inden for affektive lidelser og spiseforstyrrelser, hvor mere nytænkende interventioner er afprøvet. F.eks. bruger man i størstedelen af studierne inden for spiseforstyrrelser oplevelsesbaseret kognitiv terapi, hvor VR-miljøer anvendes til inducering af dysfunktionelle tanker, som efterfølgende implementeres i det terapeutiske arbejde [16]. Til patienter med depression har man bl.a. afprøvet en metode, hvor patienten skulle udtrykke medfølelse med en VR-avatar [9]. Efterfølgende indtager patienten avatarens krop og oplever herfra sin egen medfølelse. For begge diagnosegrupper er resultaterne lovende, men de eksisterende data er ikke sufficiente til, at man kan udtale sig om VR’s kliniske anvendelighed.

Overordnet set er der flere metodologiske begrænsninger i den eksisterende litteratur. For det første har de fleste undersøgelser få deltagere, hvilket kan medføre en overestimering af behandlingens effekt [17-19], for det andet mangler flere af studierne randomisering, aktive kontrolgrupper og blindet evaluering [2, 10, 19, 20] og for det tredje er det svært at sammenligne studier og sammenlægge resultater, da der sjældent anvendes samme VR-udstyr, interventioner og effektmål [3, 4, 21]. Dette har resulteret i et felt med mange mindre studier af svingende metodologisk kvalitet. Generelt er resultaterne positive, men der er behov for flere metodologisk stærke randomiserede kliniske undersøgelser, før VR’s kliniske anvendelighed kan fastslås [10].

Selvom der er potentiale i den kliniske anvendelse VR, har man i litteraturen kun overfladisk afdækket, hvordan teknologien kan bruges. Resultaterne er lovende inden for alle de undersøgte lidelser, men VR kan ikke erstatte klassisk udredning og behandling. I fremtidig forskning kan man derfor med fordel nytænke interventioner i en retning, hvor VR-teknologien giver muligheder, som ikke er tilgængelige i virkeligheden. Hvis forskningen kan følge den teknologiske udvikling med nytænkende og metodiske stærke undersøgelser, er det muligt, at VR kan innovere dansk psykiatri.

Korrespondance Daniel Thaysen-Petersen. E-mail: danielthaysen@gmail.com
*) Delt førsteforfatterskab
Antaget 12. januar 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 1. marts 2021
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V07200524