Bulløs reaktion efter applikation af en enkelt dosis ingenolmebutat

Aktiniske keratoser (AK) er solinducerede forstadier til planocellulært karcinom. Picato er et nyligt indregistreret topikalt lægemiddel, der er udviklet til områdebehandling af hud med diffust udbredte AK. Gelen indeholder det aktive stof ingenolmebutat, som er udvundet af ukrudtsplanten vortemælk. Ingenolmebutat har en bimodal virkningsmekanisme. Det inducerer direkte celledød af præneoplastiske keratinocytter og initierer desuden et kraftigt immunrespons i det behandlede område. Gelen findes i to koncentrationer, 150 mikrogram/gram og 500 mikrogram/gram til behandling af AK i henholdsvis hoved-hals-området respektive kroppen og ekstremiteterne.

SYGEHISTORIE

En 65-årig kvinde med diffust udbredte AK i ansigtet og på hænderne var tidligere blevet behandlet med gel diclofenac 3% og creme imiquimod 5% med god effekt på håndryggene, men mindre effekt i ansigtet. Hun påbegyndte behandling med gel ingenolmebutat 150 mikrogram/gram en gang dagligt i tre dage mod AK i regio frontalis.

Få timer efter første applikation fik patienten hovedpine og en følelse af stramning i huden i det behandlede område. Næste morgen havde hun fået
velafgrænset rødme og centimeterstore bullae i de behandlede områder (Figur 1). Blærerne var spændte, overfladiske og indeholdt klar, serøs væske. Der var ingen infektionsmistanke. Blærerne blev opprikket samt udtømt, og hudforandringerne blev behandlet med lokalsteroid. Ved klinisk kontrol to dage senere var blæretaget løsnet, og huden var under opheling. Patientens subjektive symptomer var forsvundet. Fire uger efter var huden ophelet, men der blev fundet små punktate telangiektasier i området. Disse var forsvundet spontant efter yderligere fire uger.

To år tidligere var patienten blevet udredt for systemisk lupus erythematosus pga. svagt positiv test for antinukleære antistoffer og artralgier. Mistanken blev frafaldet efter seks måneder pga. spontant bedring af symptomerne.

DISKUSSION

Nonmelanom hudcancer (NMSC) er den hyppigste cancerform i den vestlige verden [1]. NMSC er stærkt associeret til lys hudtype og udsættelse for uv-lys. NMSC inddeles i basalcellekarcinom og planocellulært karcinom. AK er forstadier til planocellulære karcinomer og inddeles klinisk i tre sværhedsgrader fra 1 til 3. Grad 1 er netop palpable og knap synlige, grad 2 er moderat tykke, og grad 3 er hyperkeratotiske [2].

Ingenolmebutat har ikkehyperkeratotiske og ikkehypertrofiske AK som registreret indikationsområde, og resultater af studier peger i retning af, at midlet også er effektivt over for superficielle basalcellekarcinomer. Patienten i sygehistorien fik bulløs hudreaktion få timer efter applikationen. Dette indikerer en toksisk snarere end en allergisk reaktion. Patienten ønskede ikke at medvirke til biopsitagning eller til use-test med vehiklet Picato.

Patientadhærens/komplians er lav over for lokal smørebehandling [3, 4]. Ingenolmebutats korte behandlingsvarighed på 2-3 dage kan formodes at øge adhærensen til behandlingen, og udførlig information om karakter og varighed af bivirkninger vil bidrage til behandlingsadhærens og forebygge ængstelse.

Ved gennemgang af bivirkningsprofilen fremgår det, at 65 ud af 274 testpersoner, der blev behandlet for AK i hoved-hals-området, fik lokale symptomer med kløe, ømhed og irritation. Syv fik periorbitalt ødem, syv fik infektion og seks fik hovedpine. Bulløse reaktioner er ikke tidligere beskrevet som følge af behandling med ingenolmebutat [5].

Der var fuldstændig opheling efter den toksiske reaktion på ingenolmebutat, og da forløbet taler imod en allergisk reaktion, vil en fornyet behandling ikke være absolut kontraindiceret. Hver tube er indregistreret til et behandlingsområde på 25 cm2, og det må overvejes, om anvendelse af hele tubeindholdet til mindre område kan have været medvirkende årsag til den her rapporterede lokalreaktion.

Korrespondance: Henrik F. Lorentzen, Dermatologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, P.P. Ørumsgade 11, 8000 Aarhus C. E-mail: lorentzen@dadlnet.dk

Antaget: 21. august 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 2. december 2013

Interessekonflikter: Forfatternes interesseformularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk