Cækal divertikulitis hos en ung kvinde med formodet appendicitis acuta

Colondivertikler er særdeles udbredt i den vestlige verden, og prævalensen stiger med alderen fra under 10% hos 40-årige til 50-66% hos personer over 80 år. Hos 90% er tilstanden lokaliseret til venstre side af colon, mens divertiklerne hos 10-15% enten sidder i hele colon eller udelukkende i højre colon [1]. Man estimerer, at 1-2% af den vestlige befolkning har cækale divertikler. Symtomdebut ses ofte hos den yngre befolkningsgruppe [2]. Flertallet af patienterne er asymptomatiske, men et mindretal oplever komplikationer i form af divertikulitis (10-25%), alvorlige blødninger (3-5%), perforation, abscesser, fistuleringer og stenosesymptomer [1]. Cækal divertikulitis inddeles i grad I: enkelt inflammeret divertikel, II: cækal udfyldning, III: lokal absces eller fistel samt IV: diffus eller fækal peritonitis. Diagnosen højresidig divertikulitis stilles oftest peroperativt på mistanke om akut appendicitis. I et studie har man estimeret, at man fandt højresidig divertikulitis i 1,4% af indgrebene [3]. Selv peroperativt opleves der differentialdiagnostiske problemer [2].

SYGEHISTORIE

En 20-årig tidligere rask, etnisk dansk kvinde blev indlagt med seks døgns mavesmerter og vekslende afføring. Initialt var smerterne diffuse i abdomen, men senere vandrede de ned i højre fossa iliaca. Patienten havde to måneder tidligere haft lignende symptomer, men med spontan remission. Patienten var afebril, samt indirekte øm og slipøm ved højre fossa. Paraklinisk fandt man et leukocytniveau på 11,6 × 109/l og et C-reaktivt protein-niveau på 52 mg/l. På mistanke om akut appendicitis blev der foretaget diagnostisk laparoskopi. Her fandt man serøs væske i det lille bækken, en 4 × 3 cm tumor ved basis af appendix samt lymfadenitis i mesenteriet langs a. ileocolica. Pga. usikkerhed om patologien konverteredes der til åben operation med vekselsnit i højre fossa iliaca. Ved inspektion på operationsstuen blev der ikke fundet tegn på divertikler eller appendicitis, men en blød intramural tumor, hvorfor der blev foretaget ileocækal resektion med primær anastomose. Patienten blev udskrevet få dage efter i velbefindende. Den patologiske undersøgelse viste makroskopisk et intakt, fækulitisfyldt divertikel, der udgik fra caecum umiddelbart ved siden af appendixindmundingen. Appendix var upåfaldende. Mikroskopisk fandt man et ulcereret, inflammeret og hæmoragisk falsk divertikel uden dysplasi eller tegn på malignitet samt reaktive lymfeknuder (Figur 1).

DISKUSSION

Om end cækal divertikulitis er en sjælden tilstand, er sygdommen vigtig at kende pga. de store differentialdiagnostiske problemstillinger både præ- og peroperativt. Det typiske scenarie, hvori man præsenteres for tilstanden, vil være under diagnostisk laparoskopi på mistanke om akut appendicitis. Adskillige differentialdiagnoser, herunder appendicitis, karcinoid appendix og terminal ileitis som ved morbus Crohn, bør overvejes. Hvis forandringerne vurderes at være benigne, kan lokal resektion eller ileocækal resektion foretages, mens en mere konservativ strategi i form af observation under intravenøs antibiotikabehandling indtil klinisk bedring anbefales, hvis der stilles en eksakt diagnose peroperativt, og hvis sværhedsgraden samt udbredelsen muliggør det [2, 3]. I sådanne tilfælde bør der udføres en opfølgende koloskopi ambulant for eksakt patologi og udelukkelse af malignitet. Situationen vil dog tit kompliceres af peroperativ usikkerhed om patologien, hvorfor der ofte vil blive foretaget mere radikal kirurgi, hyppigt eksplorativ laparotomi med colonresektion og med den deraf følgende risiko for komplikationer. Ved mistanke om cækal cancer er anbefalingen højresidig hemikolektomi med central dissektion [4]. Ved mistanke om stort, basalt lokaliseret karcinoid appendix bør man overveje højresidig hemikolektomi [5]. Ved fund af terminal ileitis, hvor man ikke har mistanke om stenose eller anden akut kirurgisk behandlingskrævende komplikation, bør patienten udredes med ileokoloskopi. Præoperativ billeddiagnostik kan muligvis hjælpe én nærmere til diagnosen, men den diagnostiske sikkerhed ved både CT og UL-skanning er ikke grundigt dokumenteret. I Danmark, hvor rutinemæssig billeddiagnostik ikke er udbredt ved mistanke om akut appendicitis, vil der derfor fortsat forekomme tilfælde som beskrevet i sygehistorien.

Det sjældne tilfælde af inflammeret caecumdivertikel, som er beskrevet i denne kasuistik, kunne peroperativt ligne både en benign og en malign tilstand. Det er derfor vigtigt at have differentialdiagnoserne in mente og være klar over den korrekte behandlingsstrategi.

Korrespondance: Thomas Korgaard Jensen, Kirurgisk Afdeling, Herlev Hospital, Herlev Ringvej 75, 2730 Herlev. E-mail: thomaskorgaardjensen@gmail.com

Antaget: 14. august 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 9. december 2013

Interessekonflikter: ingen.