Centralisering af behandlingen i sundhedsvæsnet

Der kan advokeres for decentraliseret patientbehandling ud fra et nærhedsprincip eller ud fra et ønske om et forbedret decentralt fagligt miljø. Ved at udflytte behandlinger løber man imidlertid en risiko for at udtynde ekspertisen på området, ligesom det kan blive vanskelligt at opretholde en fornøden behandlingserfaring. En forudsætning for decentralisering bør derfor være, at den behandlingsmæssige kvalitet ikke forringes, eller med andre ord at analyser vedrørende antal procedurer pr. center eller pr. operatør sandsynliggør, at en decentralisering ikke medfører en forringelse af patientbehandlingen.

Centerstørrelse for perkutan koronarintervention - i Europa

Som perkutan koronarintervention (PCI)-operatører på et af de større PCI-centre i Europa er forfatterne stærkt optaget af denne problemstilling, som håndteres forskelligt fra land til land. Også i de nordiske lande er der betydelige forskelle. Danmark har således ca. 900.000 indbyggere pr. PCI-center, Norge 700.000, Sverige 280.000 og Finland 200.000. Holland har som Danmark og Norge en centraliseret PCI-virksomhed med få meget store centre (op til 4.000 PCI-behandliger pr. center). De øvrige europæiske lande har derimod stærkt varierende centerstørrelse med utallige meget små centre, ofte i privat regi, mange mellemstore og enkelte overordentlig store centre, hvor man udfører flere end 5.000 behandlinger pr. år.

Kliniske retningslinjer

I de amerikanske PCI-guidelines anbefales der for øjeblikket et mindste operatørvolumen på 75 PCI-procedurer pr. år og et mindste centervolumen på 400 behandlinger pr. år [1]. Disse angivelser stammer fra en tid, hvor ballonbehandling var den primære behandling. Nu behandles stort set alle patienter med intrakoronare stents suppleret med effektiv trombocythæmmende og anden adjuverende behandling. Man kunne derfor forestille sig, at den teknologiske udvikling havde simplificeret PCI-behandlingen i en sådan grad, at disse anbefalinger ikke længere var relevante. I flere større studier har man derfor reevalueret center/operatørvolumen og behandlingsresultater for PCI inden for de seneste år.

Seneste undersøgelser

Indførelsen af stentbehandling medførte øget behandlingsmæssig succesrate, lavere forekomst af akut koronar bypassoperation (CABG) og lavere procedurerelateret mortalitet. I et studie fandt man med udgangspunkt i data fra fem højvolumencentre (> 600 procedurer pr. år) ingen sammenhæng mellem resultatet af PCI-behandling og operatørvolumen [2], ligesom der ikke var forskel på resultaterne fra 28 højvolumeninterventionalister på et enkelt stort amerikansk center [3]. Hannah et al undersøgte de internationalt anbefalede center- og operatørvolumina efter indførelse af stentbehandling og fandt højere dødelighed under indlæggelsen samt højere forekomst af CABG hos de patienter, der blev behandlet af lavvolumenoperatører og på lavvolumencentre [4]. Kastrati et al drog en lignende konklusion på baggrund af et tysk materiale [5]. I et stort studie, der omfattede stentbehandlede patienter, som var forsikrede i Medicare, fandt man en højere 30-dages-mortalitet og en højere forekomst af CABG hos de patienter, der blev behandlet på lavvolumencentre end hos patienter, som blev behandlet på højvolumencentre (mortalitet 3,48% vs. 2,75%; p = 0,007, CABG 1,38% vs. 1,09%; p = 0,004) [6]. I det seneste studie vedrørende sammenhæng mellem operatørvolumen og komplikationer i forbindelse med PCI-behandling fandt man ingen sammenhæng mellem mortalitet og operatørvolumen, formentlig på grund af den nu meget lave mortalitet i forbindelse med PCI-behandling. Derimod blev et lavt operatørvolumen fundet at være relateret til øget forekomst af MACE (utilsigtede kardiale begivenheder (kardial død, myokardieinfarkt, fornyet PCI eller CABG). Sammenhængen var til stede med og uden korrektion for komorbiditet [7]. I samme undersøgelse var den i amerikanske PCI-retningslinjer anbefalede operatørvolumengrænse på ≥ 75 ikke diskriminerende for forekomst af komplikationer. Forfatterne anbefalede derfor denne grænse revideret (Figur 1 ).

Randomiserede studier

I en norsk undersøgelse under publicering sammenlignedes komplikationsrater og reintervention hos patienter, som blev randomiseret til behandling centralt (Haugeland Sygehus, Bergen) eller decentralt (Stavanger). I dette enestående randomiserede studie blev der påvist samme forekomst af alvorlige komplikationer, men øget reinterventionsrate hos patienter, som blev behandlet decentralt. Forfatternes konklusion var, at det var forsvarligt at decentralisere ud fra et patientsikkerhedssynspunkt.

Perkutan koronarintervention ved akut myokardieinfarkt og centerstørrelse

PCI-behandling af patienter med akut myokardieinfarkt er i validerende undersøgelser udelukkende udført i centraliseret regi. Da vagtarbejde udføres med lavest mortalitet af højvolumenoperatører, og effekten af primær PCI i modsætning til effekten af trombolytisk behandling er relativ ufølsom over for tidsfaktoren, er fortsat centralisering af denne behandling anbefalelsesværdig [7]. Både i europæiske og amerikanske retningslinjer anbefales primær PCI udført af højvolumenoperatører på højvolumencentre [1, 8].

Perkutan koronarintervention uden hjertekirurgisk afdeling

Der er enighed om, at PCI kan udføres med tilstrækkelig sikkerhed på centre, som ikke har en hjertekirurgisk afdeling [1, 8].

Fremtidig udvikling

Anvendelse af medicinafgivende stent har medført en betydelig reduceret risiko for genforsnævring efter PCI-behandling. Det har åbnet mulighed for PCI-behandling af koronararterielæsioner af betydelig kompleksitet. Det er vort indtryk, at denne udvikling stiller stigende krav til PCI-operatørens håndværksmæssige kunnen og dermed til øget operatørvolumen.

Forskning og udvikling

Forskning og udvikling er essentiel for optimal patientbehandling. Her er det i overvejende grad større akademiske centre, der er toneangivende. Danmark har formentlig via den centraliserede PCI-behandling hævdet sig med studier, hvis resultater har været banebrydende internatonalt, og tilsvarende studier er undervejs. Det er vort indtryk, at det danske system med få store PCI-centre har facilliteret PCI-forskningen [9, 10].

Konklusion

Der er sammenhæng mellem centervolumen og operatørvolumen og vellykket PCI-behandling. I internationale retningslinjer anbefales der minimumsgrænser på 75 PCI-procedurer pr. operatør og 400 procedurer pr. center. Nyere undersøgelser på baggrund af stentbehandlede patienter tyder på, at disse minimumsgrænser er for lave.

Leif Thuesen , Hjertemedicinsk Afdeling B, Skejby Sygehus, Århus Universitetshospital, DK-8200 Århus N.
E-mail: leif.thuesen@ki.au.dk

Antaget: 16. marts 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet