Cerebral hæmoragi hos 12-årig pige

Hovedpine er et meget hyppigt og uspecifikt symptom hos børn. Ikke desto mindre kan pludselig, svær hovedpine være det eneste eller det mest fremtrædende symptom på alvorlig sygdom. Akut opstået hovedpine hos børn skyldes oftest virale infektioner med feber, sinuitis eller nyopstået migræne, hvorimod tilbagevendende eller kronisk hovedpine typisk er spændingshovedpine eller migræne. Alvorlige årsager til akut opstået hovedpine er sjældne, men skal udelukkes. De vigtigste alvorlige differentialdiagnoser til akut opstået hovedpine er meningitis og cerebral infarkt eller hæmoragi, og differentialdiagnoser til kronisk hovedpine er tumorer, hydrocefalus og sinus venosus-trombose. Ved de alvorlige årsager til hovedpine er der ved grundig optagelse af sygehistorien og ved objektiv neurologisk undersøgelse oftest fund, som giver mistanke om intracerebral patologi [1]. Nedenstående sygehistorie omhandler en akut og alvorlig hovedpine.

SYGEHISTORIE

En tidligere rask 12-årig pige blev meldt til vagthavende på børneafdelingen af en vagtlæge, som havde haft telefonisk kontakt til moderen. Pigen blev beskrevet som fjern, hun havde opkastninger og pludseligt opstået kraftig hovedpine. Hun havde tidligere på dagen klaget over ondt i halsen og var blevet hjemme fra skole. Der var ikke målt temperatur. Under samtalen mellem vagtlægen og børnelægen blev der rejst mistanke om meningitis pga. luftvejsinfektionen og den akut opståede bevidsthedspåvirkning, hvorfor der blev rekvireret kørsel 1. I ambulancen var pigen ukontaktbar, men havde spontan respiration, på dette tidspunkt blev der ikke beskrevet fokale neurologisk symptomer. På vej til hospitalet blev der af en akut medicinsk koordinationscenter (AMK)-læge anlagt venflon og påbegyndt meningitisbehandling med dexamethason, ceftriaxon og ampicillin.

Ved ankomsten til hospitalet var patienten tiltagende bevidsthedspåvirket, Glasgow Coma Scale 6 (ingen øjenåbning, intet verbalt respons, men afværgereaktion - motorisk meget rodende), ikke nakke-ryg-stiv, hun havde fortsat spontan respiration, men var afebril. Der var pupildifference; den højre pupil var stor, dilateret og ikke lysreagerende. Pigen blev straks sederet og intuberet, og på mistanke om cerebral katastrofe blev der foretaget akut computertomografi (CT) af cerebrum. Denne viste blødning parietooccipitalt i højre hemisfære med gennembrud til ventrikelsystemet og en midtlinjeforskydning på knap 2 cm (Figur 1 ).

Patienten blev med AMK-lægen videreoverflyttet til Neurokirurgisk Klinik på Rigshospitalet. Her blev der straks foretaget en CT-angiografi, der gav lille mistanke om arteriovenøs malformation (AVM), men der var ingen synlige aneurismer. Blødningen blev evakueret operativt, og der blev anlagt dræn til trykaflastning. Ved operationen kunne AVM'en ikke genfindes. Patienten forblev sederet i et halvt døgn. Hæmatologi og udredning for koagulationsdefekter viste normale forhold.

I dagene efter operationen var patienten træt, men vurderedes at være intellektuelt intakt. Hun var indlagt i en måned på børneafdelingen til genoptræning. Ved udskrivelsen havde hun genvundet sine habituelle færdigheder fraset en venstresidig homonym hemianopsi. En kontrolangiografi tre måneder efter hjerneblødningen viste en lille AVM. Patienter blev siden behandlet med stereotaktisk strålebehandling.

DISKUSSION

Den akut opståede hovedpine sammenholdt med pupildifferencen og bevidsthedspåvirkning gjorde diagnosen cerebral blødning overvejende sandsynlig. Derfor blev der akut foretaget CT, og patienten kunne hurtigt overflyttes til relevant behandling. Pigens akutte og svære hovedpine kunne allerede ved visitationen have givet mistanke om cerebral katastrofe, men denne var ikke i fokus, da hovedpinen begyndte, mens hun var alene hjemme, og hun ikke selv kunne bidrage til anamnesen. Meningitis er en hyppigere årsag til hovedpine og bevidsthedssvækkelse end cerebral hæmoragi i denne aldersgruppe [2].

Cerebralt insult er på top-10-listen over dødsårsager hos børn og forekommer lige så hyppigt som hjernetumor. Incidensen er 2-3 pr. 100.000 børn pr. år [3]. Omkring halvdelen er hæmoragier, og halvdelen er infarkter. De mest almindelige årsager til cerebrale hæmoragier hos børn er AVM, aneurismer, hæmatologiske abnormaliteter (trombocytopeni, hæmofili og koagulopatier) eller hjernetumorer [3, 4]. Mortaliteten ved cerebrale hæmorragier er 10-25% hos børn [3, 5]. 40-70% af de overlevende har signifikante men [3].

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Sarah Grunnet, BørneUngeKlinikken, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø. E-mail: sarahgrunnet@gmail.com

ANTAGET: 27. marts 2012

FØRST PÅ NETTET: 28. maj 2012

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk