Daghospitalsbehandling versus heldøgnsindlæggelse ved akutte psykiatriske tilstande

Den store udskrivningsbølge af skizofrene patienter, der fulgte de mere effektive behandlingsformer i 1950'erne (psykofarmaka, revalidering og ambulante tilbud) [1, 2], viste sig ved nærmere analyse at dække over behov for nye og anderledes behandlingstilbud. En undersøgelse af udskrevne skizofrene patienter fra Risskov i 1953 og 1962 viste, at kun 15% blev udskrevet til eget hjem [3].

Grundlaget for at afvikle de store psykiatriske institutioner blev imidlertid befæstet i 1960'erne og 1970'erne overalt i verden. I Danmark overtog amterne i 1976 de tidligere psykiatriske statshospitaler, og frem til 1993 blev antallet af sengepladser reduceret fra ca. 12.000 til omkring 4.000. Afinstitutionaliseringen blev her i Danmark ikke fulgt op af en systematisk udbygning af den ambulante aktivitet og dagbehandling. Der var flere initiativer til udvikling af en distriktspsykiatrisk model som alternativ til indlæggelse, ligesom man så initiativer til etablering af mere intensiv daghospitalsbehandling, specielt af de psykotiske patienter [4, 5]. Dagbehandling blev specielt udviklet i 1970'erne, men kom efterhånden i miskredit pga. manglende evidens for effekten, uhensigtsmæssige behandlerskift og en utilsigtet ophobning og nyinstitutionalisering af patienter i disse dagprogrammer. Sideløbende fremkom der andre og mere radikale behandlingsformer med udgangspunkt i patientens eget hjem. Undersøgelser i England viste imidlertid, at de opsøgende psykoseteam må have sengepladser som backup for at bevare behandlingseffektiviteten [6].

I Danmark har konsekvenserne af de omfattende organisatoriske ændringer kun i begrænset omfang været underkastet en nærmere analyse. En af konsekvenserne af nedlæggelsen af senge har været stigende kriminalitet blandt de psykotiske patienter [7]. I amterne og H:S har man efter en forsigtig start i 1980'erne allokeret resurserne fra sengenedlæggelserne til ambulante distriktspsykiatriske tilbud.

Inden for det seneste tiår er der i stedet sket en markant udvidelse af den kommunale socialpsykiatri. Men hvad blev der af den intensive akutte dagbehandling? Kunne den såvel ud fra økonomiske som faglige argumenter blive et vigtigt supplement og/eller alternativ til heldøgnsindlæggelse? Er der evidens for, at dagbehandling virker lige så godt som indlæggelse? I en ny Cochrane-analyse undersøger man dette nærmere [8].

Formålet med Cochrane-analysen

Formålet med den nævnte Cochrane-analyse var at undersøge:

1. Hvor stor en del af patienterne med behov for akut indlæggelse til »standardbehandling« kan tilbydes alternativ akut daghospitalsbehandling?

2. Remitterer patienterne lige så godt og hurtigt som ved indlæggelse?

3. Hvad kendetegner de personer, for hvem dagbehandling er et lige så godt alternativ?

Akut dagbehandling defineres som en diagnostisk og behandlingsmæssig service for akut psykiatrisk syge, som ellers skulle behandles under indlæggelse.

Der er således ikke tale om dagprogrammer opbygget i en efterbehandlingsfase, akut kriseintervention i en skadestue eller støtte som den ydes i væresteder.

Materiale

I metaanalysen samler man resultaterne af ni randomiserede undersøgelser af behandlingsforløb for patienter med akut psykiatrisk lidelse. I alt 65 studier blev ekskluderet, da de ikke opfyldte kravene til randomiserede kontrollerede undersøgelser. Kun patienter fra 18 år til 65 år kunne indgå, og patienter med organiske lidelser og stof/alkoholmisbrug blev ekskluderet. Data blev syntetiseret på forskellige måder, således at der blev udarbejdet en samlet database med sammenlignelige oplysninger om hver enkelt patient (kun valide skalaer blev anvendt, data blev standardiseret etc.). Heterogeniteten i materialet var betydelig og blev analyseret statistisk (f.eks. hollandske undersøgelser kontra engelske med forskellige behandlingsideologier). Eksempler på forskelligheder var uens tidspunkt for followupundersøgelser, brug af forskellige kliniske rating scales, f.eks. Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS).

Den oprindelige protokol måtte også tilpasses, idet akut dagbehandling for nogle patienters vedkommende ikke var et reelt alternativ, not feasible (f.eks. ved tvangsindlæggelse), eller ikke gennemførlig, not eligible (f.eks. ved manglende bolig).

Det viste sig nødvendigt at opdele materialet i to undergrupper: gruppe I (syv undersøgelser, n = 1.030), hvor der umiddelbart blev foretaget randomisering ved patientens henvendelse, og gruppe II (to undersøgelser, n = 538), hvor randomiseringen blev foretaget, efter at patienten havde været døgnindlagt i nogle få dage. Opdeling i gruppe I og gruppe II gør nok Cochrane-analysen mere kompleks. Det afspejler imidlertid, at der kan være problemer med at foretage en randomisering inden indlæggelse (f.eks. anvendelse af tvang samt svært aggressive og suicidalfarlige patienter), men det åbner mulighed for en analyse af to adskilte problemstillinger. Randomiseringsmetode og baggrunden for, at der ikke er foretaget blinding, er nærmere beskrevet. Der foreligger ikke tilstrækkelige data, som gør det muligt for os at vurdere, om den manglende blinding og randomiseringsmetoden udgør en væsentlig bias for resultatet.

Det faktiske antal undersøgte i det randomiserede materiale fremgår af Figur 1 .

Interventionen i den akutte dagbehandling blev beskrevet for hvert studie med hensyn til resurseallokering (personale/ patient-ratio) og behandlingsformer. Behandlingen varierede meget. For nogle af dagprogrammerne var der indlagt muligheder for 24-timers-telefonkontakt uden for dagbehandlingen og korte heldøgnsindlæggelser ved forværring.

Andelen af patienter, som kunne følges, varierede fra 59% til 92% med en tendens til, at de seneste års undersøgelser havde en højere followuprate. Kun to undersøgelser havde en nærmere beskrivelse af baggrunden for frafald. Opfølgningsperioden for patienterne varierede fra to måneder og op til to år efter udskrivning. Indlæggelsesdata og data om ambulante forløb er derfor relateret til antallet af måneders observationstid. Undersøgelserne er foretaget i USA [4], England [2], Holland [2] og Skotland [1].

Resultater

Undersøgelsens resultater er baseret på et varierende antal patientgrupper, hvor der forelå oplysninger om fokusområder.

Resultater i gruppe I og gruppe II fremgår af Tabel 1 .

Cochrane-analysens styr ke og svagheder

Styrken i undersøgelsen er dens åbenhed med hensyn til dokumentation af resultaterne. Dette giver mulighed for at forstå virkeligheden bedre uden avanceret statistik, og det giver direkte indblik i manglerne i forhold til en ideel randomiseret kontrolleret undersøgelse.

Den nævnte Cochrane-analyse er foretaget blandt andet af den kreds af forskere, som hver især har bidraget med de undersøgelser, som indgår i metaanalysen. Dette må anses for at være en svaghed, idet det bryder med neutralitetsprincippet ved bedømmelser.

De analyserede undersøgelser er fra 1971-1996, men hvad er konsekvenserne af de seneste ti års udvikling? Det er også en svaghed ved Cochrane-analysen, at den er foretaget i 2000, men først er blevet publiceret sent (i 2003).

Undersøgelsens største svaghed er de store variationer i interventionsformerne, både hvad angår resurser og arten af daghospitalsbehandlingen og almindelig psykiatrisk indlæggelse. For eksempel var der for nogle dagprogrammer indlagt muligheder for fire timers telefonkontakt uden for dagbehandlingen og korte heldøgnsindlæggelser ved forværring. Der er f.eks. tydeligvis forskelle på behandlingsplanlægning på engelske og hollandske klinikker.

Manglende blinding og nogen uklarhed om allokering kan udgøre en ikke ubetydelig bias ved undersøgelsen, men der mangler data til en nærmere vurdering. Stratificeringen på diagnosegrupper er grov, og i hvilket omfang, randomiseringen har ført til ulige diagnosegrupper ved de to interventionsformer, er uklart.

Et generelt problem ved metaanalyser er, om der kan identificeres tilstrækkelig mange områder med fælles datagrundlag til, at analyserne kan føre til relevant og klinisk værdifuld viden. I den her nævnte analyse er oplysninger om ændringer i forbrug af sengedage og fremmødedage næppe overraskende. Mere interessante områder som latenstid før klinisk bedring, social funktionsevne, pårørendebelastning og tilfredshed med behandling er, som det fremgår, kun belyst for mindre undergrupper i materialet. I undersøgelsen var man ikke i stand til nærmere at beskrive, hvad der karakteriserede de patienter, for hvem dagbehandling var et realistisk alternativ til døgnindlæggelse.

En strikt undersøgelse af selve forskellen mellem daghospital og almindelig indlæggelse ville forudsætte, at behandlingstilbuddet var nøje defineret. Sådanne multicenterundersøgelser er nu planlagt med deltagelse fra flere europæiske lande.

Samlet konklusion

14% af de nyindlagte patienter fra de deltagende afdelinger kunne randomiseres til og gennemføre behandlingen på daghospital.

Ved daghospitalsbehandling blev der opnået reduktion i forbrug af sengedage ved indeksindlæggelsen og efterfølgende, men der måtte ydes flere fremmødedage. Der blev opnået en højere patienttilfredshed. Resurseforbruget afhænger af organisationsformen. For gruppe I-materialets vedkommende var der i fire ud af fem undersøgelser en reduktion i daghospitalsbehandling på mellem 20,9% og 36,9% af de samlede omkostninger til den psykiatriske behandling, mens der var en øget udgift på 26,4% i materialet, der omfattede gruppe II-undersøgelserne. Meget forenklet tyder metaanalysen på, at ca. 25% af de patienter, som indlægges, meget hurtigt kan overgå til dagbehandling, når der ikke skæres ned på resurserne hertil.

Der fandtes ikke signifikante forskelle i effekt på udvalgte områder.

Kliniske og videnskabelige perspektiver, relevans for danske forhold

Akut dagbehandling i Danmark har sjældent været et alternativ til akut døgnindlæggelse. Der har været tale om udslusningsafdelinger for »bedrede« psykiatriske patienter. Ofte udviklede disse afdelinger sig til »væresteder«, som rettelig var en kommunal opgave. Andre dagbehandlingstilbud rettede sig mod gruppen af patienter med gode hjemlige resurser, som muliggjorde diagnosticering og behandling uden en institutionsseng. Atter andre dagbehandlingstilbud indeholdt specialiserede psykoterapeutiske programmer.

I dag eksisterer begrebet dagbehandling ikke officielt. Det, der defineres, er ambulant behandling af større eller mindre intensitet tidsmæssigt og med varierende behandlerkvalifikationer.

På Roskilde Amtssygehus Fjorden har vi i de seneste fem år set et tiltagende antal døgnpatienter »sovende ude«, dvs. hjemme. Denne udvikling mod dagbehandling eller ambulant psykiatri har dog kun været mulig, når der stod en institutionsseng til rådighed i døgnets 24 timer, men det er i denne sammenhæng, at den foreliggende Cochrane-analyse bliver særdeles relevant for danske forhold. En omlægning af psykiatrien med mere individuel behandling i hjemmet gør patienten mere afhængig af en enkelt behandlers kvalifikationer, og afskærer patienten fra den socialisering, der sker i behandlingsmiljøer, der bygger på gruppebehandling og miljøpåvirkning. Derfor er dagbehandling (intensiv akut ambulant behandling) et vigtigt supplement til den vifte af muligheder, behandlersystemet må kunne trække på.

I en tid, hvor ideologiske strømninger og økonomiske stramninger vælter det psykiatriske behandlingssystem ud i omstruktureringer, er det særlig påkrævet, at der bliver gennemført studier af evidens ved forskellige behandlingsmodeller. Der foreligger grundige beskrivelser af, hvorledes evaluering af interventionsformer (design, output -indikatorer) bør foregå [9]. Psykiatrien står svagt forskningsmæssig for så vidt angår sundhedsøkonomiske analyser af effekten af politisk bestemte strukturomlægninger, men det er næppe i patienters, pårørendes eller behandleres interesse, at målet bliver selve forandringsprocessen mere end patienttilfredshed, behandlingseffekt og optimal udnyttelse af resurserne. Den omtalte analyse af intensiv akut dagbehandling er et eksempel på et område, som burde prioriteres til en nærmere opfølgning under danske forhold i tråd med, at man i psykiatrien som i den øvrige lægevidenskab mere og mere fokuserer på evidensbaseret behandling.

Korrespondance: Erik Simonsen, Distrikt Midt, Roskilde Amtssygehus Fjorden, DK-4000 Roskilde. E-mail: rfdm@ra.dk

Antaget: 4. februar 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet