De første erfaringer med personlige efteruddannelsesbesøg i almen praksis i Ribe Amt

Kvalitetsudviklingen i almen praksis begyndte i 1990'erne i stigende grad at antage strukturerede former [1]. Med Kvalitetssikring af Lægemiddelordinationer i Almen Praksis (KLAP)-projektet i Storstrøms Amt i 1991 [2] blev der skabt et nationalt forbillede for etablering af et formaliseret samarbejde mellem amtsforvaltning/Sygesikringen og almen praksis omkring kvalitetssikring/kvalitetsudvikling. I årene der fulgte, så lignende samarbejdsinitiativer dagens lys i flere amter. Ved overenskomsten mellem P.L.O. og Sygesikringens Forhandlingsudvalg i maj 1995 blev det endvidere besluttet, at der i hvert amt skulle nedsættes kvalitetsudviklingsudvalg, og der blev afsat midler til kvalitetsudvikling og efteruddannelse i almen praksis.

I 1995 etablerede samarbejdsudvalget mellem Sygesikringen og de praktiserende læger i Ribe Amt »Medicingruppen« bestående af repræsentanter for Praksisudvalget, Kvalitetsudviklingsudvalget og Sygesikringen. Medicingruppen har siden været initiativtager til en række tiltag på lægemiddelområdet. Indsatsen har fokuseret på udvalgte områder, f.eks. brug af antibiotika, et område hvor Ribe Amt gennem flere år har ligget højt. Der er til hver enkelt lægepraksis blevet udsendt ordinationsstatistikker over medicinforbrug i definerede døgndoser (DDD) pr. tilmeldt og information om medicinudgiften pr. sikret med det formål at skabe opmærksomhed om variationer i ordinationsadfærden. Den skriftlige feedbackinformation har dog tilsyneladende ikke haft nogen større målbar gennemslagskraft [3].

Effekten af tilsendt skriftligt materiale på lægers ordinationsadfærd er begrænset - i bedste fald yderst beskeden [4]. Derimod har personlige besøg aflagt hos den praktiserende læge vist sig at være en af de mest effektive metoder til at påvirke ordinationsadfærden [4-6]. Metoden har da også i årevis været et af vigtigste elementer i lægemiddelindustriens kontakt til de praktiserende læger.

Erfaringerne med brug af personlige besøg (i litteraturen kaldet academic detailing eller personlige efteruddannelsesbesøg = PEB) i offentligt regi i Danmark har tidligere været sparsomme. Enheden for Rationel Terapi i Københavns Kommune gennemførte i 1993-1994 besøgsvirksomhed med udgangspunkt i rationel farmakoterapi [7], og i 1998 introducerede Faglig Udvikling i Almen Praksis (FUAP) i Storstrøms Amt med succes konceptet i almen praksis [8].

Med udgangspunkt i litteraturen og konkrete praktiske erfaringer fra Storstrøms Amt besluttede Medicingruppen at arbejde for at etablere en besøgsordning i Ribe Amt. Tanken var at ansætte en praktiserende læge som ordinationskonsulent (OK) i Sygesikringen og derefter tilbyde besøg i den enkelte praksis. Projektet blev døbt Kvalitetsudvikling af Ordinationsvaner i Almen Praksis (KOAP).

Projektskitsen blev udfærdiget i 2000 og Kvalitetsudviklingsudvalget bevilgede midler til gennemførelse af et pilotprojekt, der skulle strække sig over 2001 og 2002 og omfatte de sydlige kommuner i Ribe Amt, nemlig Ribe, Bramming, Holsted, Brørup og Vejen.

De overordnede mål med praksisbesøgene skulle være at introducere og forankre PEB-konceptet, at skabe opmærksomhed om forskelle i brugen af lægemidler, og at hver praksis blev mere bevidst om egne ordinationsvaner (egen ordinationsprofil) i forhold til de øvrige praksis i amtet. Desuden ville man fokusere specielt på tre grupper af lægemidler, nemlig antibiotika (J01), ulcusmidler (A02) og gigtmidler (M01).

Materiale og metoder

Medicingruppens repræsentanter fra almen praksis udsendte i efteråret 2000 et introduktionsbrev om KOAP-projektet til alle praksis i Ribe Amt. De praktiserende læger i de sydlige kommuner i Ribe Amt, dvs. Ribe, Bramming, Holsted, Brørup og Vejen (36 læger fordelt i 26 praksis) fik i 2001 alle en personlig invitation fra ordinationskonsulenten til at deltage i KOAP-projektet og udgjorde herefter interventionsgruppen. De øvrige praksis i amtet (69 praksis med i alt 108 læger) udgjorde kontrolgruppen. Projektet blev endvidere præsenteret ved møder med de tre efteruddannelsesgrupper i interventionsområdet. Den geografiske begrænsning af interventionsgruppen til kun at omfatte praksis i de sydlige kommuner skyldtes ikke forhåndsanalyser af ordinationsadfærden, men derimod det praktiske forhold at ordinationskonsulenten samtidig var ølæge på Mandø og derfor skulle kunne nå tilbage til øen før tidevandet gjorde passagen umulig. Den første besøgsrunde blev afviklet fra august til december 2001, anden besøgsrunde fandt sted i perioden maj-december 2002.

Datagrundlaget

Patientgrundlaget var ca. 60.000 tilmeldte i interventionsgruppen og ca. 167.000 tilmeldte i kontrolgruppen. Ved ekspedition af recepter på apotekerne registreres og indberettes der en række parametre til Lægemiddelstatistikregistret og de enkelte amters sygesikringer. Indberettede, ekspederede recepter på borgere bosat og tilmeldt praksis i Ribe Amt udgjorde sammen med Sygesikringens register over tilmeldte patienter pr. ydernummer datagrundlaget for ordinationsstatistikkerne i KOAP-projektet.

Værktøjskassen

At opbygge en besøgsvirksomhed som den i KOAP-projektet kræver - ud over finansiering, data og personlige kommunikative egenskaber - nogle hjælpemidler til at vække interessen for ordinationsstatistik og præsentere data på en overskuelig og inspirerende måde. Til det formål har man i KOAP-projektet benyttet sig af det pc-baserede dialogværktøj OPS-2000 og »tipskuponen« [9].

OPS-2000

Det pc-baserede dialogværktøj OPS-2000 (Ordinationer i Praksis Sektoren) har spillet en central rolle i besøgsvirksomheden i Ribe Amt. OPS-2000 blev oprindeligt udviklet af it-firmaet OpsPro I/S til brug ved praksisbesøg i Storstrøms Amt [9, 10]. Dialogværktøjet er løbende blevet videreudviklet og består i den variant, der i dag bruges i Ribe Amt, af ni skærmbilleder. OPS-2000 har et bredt anvendelsesområde og man kan håndtere ordinationsdata på andet, fjerde og femte anatomical therapeutic chemical classification (ATC)-niveau.

Tipskuponen

Tipskuponen omfatter 13 lægemiddelgrupper på andet ATC-niveau (Figur 1 ). De udvalgte 13 lægemiddelgrupper dækker 80-90% af al lægemiddelordination i almen praksis. Besøget blev indledt med, at man i hver praksis - efter omhyggelig instruktion - udfyldte en tipskupon ud fra en formodning om praksis' ordinationsniveau i forhold til amtsvariationen. I flermandspraksis med samme ydernummer blev tipskuponen udfyldt i fællesskab. Amtgennemsnittet blev defineret som området mellem 25%- og 75%-fraktilerne, under amtsgennemsnittet som området mellem 0%- og 25%-fraktilerne og over amtsgennemsnittet som området mellem 75%- og 100%-fraktilerne. Efter udfyldelse af tipskuponen blev hver enkelt af de 13 ATC-grupper gennemgået og praksis' eksakte beliggenhed i forhold til amtsvariationen blev aflæst i OPS-2000. Antallet af »rigtige« svar inden for de 13 lægemiddelgrupper blev herefter opgjort.

Under og efter gennemgangen af tipskuponen var det muligt at fordybe sig i hver enkelt af de 13 ATC-grupper, men tre grupper, nemlig antibiotika (J01), ulcusmidler (A02) og gigtmidler (M01), blev gennemgået og diskuteret i hver praksis ud fra principper om rationel farmakoterapi.

Budskaberne inden for ordination af antibiotika, ulcusmidler og gigtmidler var:

1. Vær restriktiv med brugen af antibiotika.

2. V-penicillin er førstevalgspræparat ved de fleste behandlingskrævende øre-næse-hals- og luftvejsinfektioner i almen praksis.

3. Brug sulfamethizol og ikke pivmecillinam som førstevalgspræparat ved ukompliceret nedre urinvejs-infektion hos kvinder.

4. H2 -receptorblokkere fungerer udmærket i behandlingen af en række dyspeptiske lidelser og er et væsentligt billigere alternativ til protonpumpehæmmere. Ved ordination af protonpumpehæmmere er de fem præparater på markedet ganske ligeværdige, men prisforskellen er betydelig (fra ca. 11 kr. til ca. 16 kr. pr. DDD). Vælg det billigste alternativ ved nyordination af protonpumpehæmmer og saner i tidligere ordinationer.

5. Vær tilbageholdende med ordination af COX-2-hæmmere. Indikationsområdet er indtil videre begrænset til symptomatisk behandling af osteoartrose.

Som et led i evalueringen af PEB-konceptet blev lægen/lægerne i den enkelte praksis bedt om at udfylde et evalueringsskema efter hvert aflagt besøg. Heri indgik der bl.a. en samlet vurdering af dagens besøg i form af en karakter. Karakterskalaen gik fra 0 til 10.

Resultater

I alt 25 ud af 26 (96%) mulige praksis deltog i KOAP-projektet, det svarer til 35 ud af 36 praktiserende læger (97%). Antallet af korrekte placeringer på tipskuponen steg signifikant fra 6,9 i 2001 til 8,1 i 2002 (p < 0,05) (Figur 2 ).

De praktiserende lægers evaluering af PEB/OK-ordningens besøg i hhv. 2001 og 2002 fremgår af Figur 3 . Gennemsnitskarakteren (på en skala fra 1 til 10) var 8,6 i både 2001 og 2002.

Effekter på ordinationsadfærden: antibiotika

Den foreløbige evaluering af antibiotikaforbruget har vist en tendens til reduktion i brugen af bredspektrede penicilliner i den besøgte lægegruppe (interventionsgruppen) sammenlignet med kontrolgruppen, men resultaterne var ikke signifikante. Vi afventer data for 2003 for den endelige analyse af udviklingen i antibiotikaforbruget.

Effekter på ordinationsadfærden: ulcusmidler

Ved sammenligning af ordinationsdata fra 1. halvår 2001 (sidste halvårsperiode før den første besøgsrunde) og 1. halvår 2002 (første halvårsperiode efter afslutningen af den første besøgsrunde) fandt vi, at forbruget (målt i DDD) af den dyreste protonpumpehæmmer Losec (omeprazol) faldt 24% (fra 1.480 DDD pr. 1.000 patienter til 1.132 DDD pr. 1.000 patienter) (p < 0,05) hos de besøgte læger mod et fald på kun 8% i kontrolgruppen (fra 1.911 DDD pr. 1.000 patienter til 1.758 DDD pr. 1.000 patienter) (p < 0,05) (Figur 4 ).

Årsforbruget af Losec i Ribe Amt er på ca. 740.000 DDD, hvilket giver et besparingspotentiale ved skift til ligeværdige - men billigere alternativer - på 740.000 DDD × (16 - 11) kr. pr. DDD, hvilket er ca. 3,7 mio. kr.

Effekter på ordinationsadfærden: gigtmidler

Forbruget af gigtmedicin i Ribe Amt er steget markant fra 844.242 DDD i 1. halvår 2000 til 1.255.855 DDD i 1. halvår 2002 (49%), og udgiften er næsten fordoblet (fra 3,52 mio. kr. i 1. halvår 2000 til 6,56 mio. kr. i 1. halvår 2002). Mængden af ordineret COX-2-hæmmer i interventionsgruppen steg fra 643 DDD pr. 1.000 patienter i 1. halvår 2001 til 1.286 DDD pr. 1.000 patienter i 1. halvår 2002. I kontrolgruppen var stigningen fra 999 DDD pr. 1.000 patienter i 1. halvår 2001 til 1.874 DDD pr. 1.000 patienter 1. halvår 2002, med andre ord en fordobling i begge grupper på et år. Numerisk var stigningen i brug af COX-2-hæmmere (875 - 643) DDD pr. 1.000 patienter = 232 DDD pr. 1.000 patienter mindre i perioden i interventionsgruppen.

Andre sideeffekter af KOAP-projektet

I forbindelse med praksisbesøgene blev ideen om en fælles rekommandationsliste for alle læger i Ribe Amt præsenteret. Af evalueringsskemaerne fremgik det, at 34 ud af de 35 besøgte læger var positive over for et sådant tiltag. Ved Lægekredsforeningen i Ribe Amts forårsmøde 2002 blev resultaterne fra besøgsrunden 2001 fremlagt. Efterfølgende henvendte Lægekredsforeningen i Ribe Amt sig til Sundhedsudvalget i Ribe Amt med forslag om udarbejdelse af en fælles rekommandationsliste på medicinområdet. Sundhedsudvalget har siden besluttet at nedsætte Ribe Amts Lægemiddelråd, med det kommissorium at udarbejde en fælles lægemiddelrekommandationsliste for primær-og sekundærsektorerne.

Konklusion

Introduktionen af PEB i almen praksis i Ribe Amt har været en succes. KOAP-projektet er blevet vel modtaget af de praktiserende læger i de sydlige kommuner i Ribe Amt (Ribe, Bramming, Holsted, Brørup og Vejen). Deres samlede evaluering af besøgene har været positiv og deltagelsesprocenten har været høj.

Formålet med brugen af tipskuponen var at skabe diskussion og øget bevidsthed i den enkelte praksis om eget ordinationsniveau i forhold til ordinationsniveauet i de øvrige praksis i amtet. Dette er et vigtigt udgangspunkt for overvejelser om egen ordinationsadfærd. En række faktorer spiller ind ved ordination af lægemidler, herunder vaner (og uvaner, f.eks. konsekvent brug af bredspektrede antibiotika). En del særegenheder bliver pludselig meget tydelige, når man ser sin ordinationsprofil i forhold til kollegernes, og ud fra placeringen inden for amtsvariationen kan man gøre sig tanker om sin ordinationsadfærd. Udviklingen i resultaterne på tipskuponen viste, at der fra besøgsrunden 2001 til 2002 var opnået en større indsigt i eget ordinationsmønster inden for 13 terapeutisk betydningsfulde og omkostningstunge lægemiddelgrupper. Kendskabet til egne ordinationsvaner er et vigtigt afsæt for diskussioner om - og adfærdsændring mod - højere grad af rationel farmakoterapi.

KOAP-projektet har tilført kvalitetsudviklingen i almen praksis i Ribe Amt en vigtig dimension. PEB-konceptet er i dag vel forankret i praksis i amtets sydlige kommuner, og Sundhedsudvalget i Ribe Amt besluttede i december 2002, at besøgsordningen skulle udvides til at omfatte alle praksis i Ribe Amt. Med den forestående udvidelse af besøgsordningen blev der i februar 2003 tilknyttet yderligere to praktiserende læger til PEB-ordningen i Ribe Amt.

Mulighederne for at udvælge fremtidige interessante indsatsområder inden for farmakoterapien er rigelige. Af evalueringsskemaerne fra besøgene fremgik det endvidere, at også andre områder af lægegerningen i almen prak sis end medicinordination med fordel kan inddrages i besøgsvirksomheden. Der er med andre ord rige muligheder for at udvikle konceptet og indholdet i kommende besøg.

Keld Vægter, Sygesikringsafdelingen, Ribe Amt, Sorsigvej 35, DK-6760 Ribe. E-mail: vaegter@telia.com

Antaget: 15. april 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet