Den diagnostiske værdi af histopatologisk undersøgelse ved udredning af tumorer i leveren

Introduktion: Ved udredning af fokale læsioner i leveren foretages der oftest alene finnålsaspiration ved kendt primærtumor andetsteds. Denne undersøgelse var generelt begrænset til det diagnostiske udsagn: benignt vs. malignt. Formålet var at undersøge den diagnostiske værdi af at anvende nålebiopsi til histologisk undersøgelse ved problemstillingen: fokal læsion i leveren.

Materiale og metoder: Der blev foretaget en retrospektiv undersøgelse (fra den 1. januar 2000 til den 31. oktober 2001) af konsekutive biopsier til histologi fra leveren, hvor billeddiagnostik havde vist tumor eller fokal proces.

Resultater: Biopsier fra i alt 117 patienter og tilhørende journaler blev gennemgået. Ved kendt primærtumor (n = 46) og mistanke om metastase til leveren blev der fundet en anden primærtumor hos seks patienter (13%), og yderligere fem patienter viste sig at have godartede læsioner i leveren. Immunhistokemiske analyser var afgørende for at stille en specifik diagnose. Ved ukendt primærtumor (n = 71) var det histologiske og immunhistokemiske billede inkonklusivt mht. at pege på relevant focus i kun fire tilfælde (6%).

Diskussion: Ved billeddiagnostisk påviste processer i leveren uanset om der er kendt malign tumor andetsteds kan det anbefales at foretage biopsi til histologi i stedet for finnålsaspirat.

Da leveren ofte er sæde for tumorer, sekundære såvel som primære, vil en billeddiagnostisk undersøgelse med påvisning af leverproces ofte være den kliniske indfaldsvinkel til udredning af mulig malign sygdom.

Ved kendt primærtumor, f.eks. lunge-, mamma- og tarmcancer, og fokale processer i leveren foretages der hyppigst finnålsaspiration til cytologisk undersøgelse. Den cytologiske diagnose er dog generelt begrænset til, hvorvidt der er tale om benigne eller maligne celler. Eksakt tumordiagnostik er oftest afhængig af vækstmønsteret og den immunhistokemiske profil [1-3], hvilket kun kan vurderes på histologisk materiale.

Gennem de seneste år er antallet af kommercielt tilgængelige antistoffer til rutinepatologisk undersøgelse af tumorvæv og dermed klassifikation vokset betydeligt. Selv om specificitet og sensitivitet for flertallet af disse antistoffer ikke er 100%, vil de, især hvis de anvendes i kombination, være af afgørende betydning for fænotypisk klassifikation af neoplasier, og patologien vil dermed kunne medvirke til udredning af primært tumorfocus ved dissemineret cancersygdom [1-7]. Denne immunhistokemiske typning kan dog sjældent anvendes på cytologisk materiale.

Formålet med dette studium var at vurdere værdien af nålebiopsi til histologisk undersøgelse af tumor/proces i leveren.

Materiale og metoder

I undersøgelsen indgik en konsekutiv serie af leverbiopsier analyseret på Patologisk-anatomisk Institut, Amtssygehuset i Herlev, i perioden fra den 1. januar 2000 til den 31. oktober 2001. Inklusionskriteriet var tumor/fokal proces i leveren, som indikerede nålebiopsi til histologisk vurdering. Biopsier, som var taget på medicinsk indikation, og biopsier, som fandtes uegnede til diagnostisk vurdering på grund af enten for lidt tilsendt materiale, vævsnekrose eller lignende, udgik.

Journaler blev gennemgået med henblik på oplysninger om indikation for biopsitagning, hvorvidt primærtumor var erkendt før bioptering og i benægtende fald, om primærtumor senere blev påvist klinisk og/eller ved obduktion. De hyppigst anvendte immunhistokemiske markører var: bredspektret cytokeratin (CK), CK-7, CK-20, karcinoembryonalt antigen (CEA) og østrogen- og progesteronreceptor. Herudover blev der er i specielle situationer anvendt S-100, HMB-45 (påviser melanosomspecifikt antigen), vimentin og diverse lymfommarkører.

Resultater
Materiale

I alt 324 histologiske leverbiopsier blev undersøgt, og af disse opfyldte 123 ovennævnte kriterier. Disse 123 var udført på 117 patienter, idet fire patienter var blevet biopteret to gange, og en patient var blevet biopteret tre gange (i alle tilfælde på grund af ufuldstændige journaloptegnelser). I alt 178 biopsier blev ekskluderet, da de var taget på medicinsk indikation, og yderligere 23 blev ekskluderet, da de var uegnede til diagnostisk vurdering.

Kendt primærtumor

I de tilfælde, hvor klinikerne mente at kende focus for primærtumor (46 patienter), blev der ved histopatologisk undersøgelse af leverbiopsien påvist metastaser fra en anden malign tumor i seks tilfælde (13%). Disse fordelte sig med to tilfælde af cancer coli (tidligere diagnoser hhv. cancer colli uteri og cancer ovarii), et tilfælde af karcinoidtumor (tidligere cancer mamma), et tilfælde af cancer pulmonis (tidligere cancer mamma), et tilfælde af cancer fra øvre gastrointestinalkanal (tidligere binyretumor) og et tilfælde af cancer pancreatis (tidligere cancer vesica urinaria). Yderligere fem biopsier (11%) var taget fra benigne læsioner i leveren: tre fokale nodulære hyperplasier (tidligere diagnosticeret malignt melanom, cancer linguae og cancer colli uteri), et hæmangiom (tidligere cancer coli) og et hamartom (tidligere cancer pancreatis). I resten af tilfældene (n = 35, 76%) kunne man ved den patologiske undersøgelse bekræfte tilstedeværelsen i leveren af metastaser fra de kendte primærtumorer (Tabel 1 ).

Ikke kendt primærtumor

Hos 71 patienter var focus for primærtumoren ikke kendt. Primær levertumor blev påvist i ti tilfælde: fire benigne (tre fokale nodulære hyperplasier og ét hæmangiom) og seks maligne (hepatocellulære karcinomer) (Figur 1 ). I de resterende 61 leverbiopsier blev der påvist metastaser. I fire tilfælde (7%) var det på grund af tumorens lave differentieringsgrad ikke muligt at angive muligt primærfocus. Hos 57 (93%) var det muligt at foreslå et eller få organer, hvor primærfocus måtte søges. Heraf blev 45 (79%) efterfølgende bekræftet ved klinisk undersøgelse (prædiktiv værdi > 98%) (Tabel 2 ). I kun et tilfælde mente man klinisk at have fundet primærtumor et andet sted (ovarium) end det, der var foreslået ud fra den patologiske undersøgelse (colon). Denne diagnose var baseret på det kliniske billede, og på at man ved koloskopi ikke kunne påvise en tumor. Efterfølgende forelå der dog en vis tvivl om tumortypen. I de sidste 11 tilfælde med foreslået primært focus (19%) var det ikke muligt at finde dette ved klinisk opfølgning: ni patienter døde, og der blev ikke foretaget obduktion, og to patienter levede fortsat ultimo 2002, uden at primærtumor var fundet.

Diskussion

Denne opgørelse viser, at histopatologisk og immunhistokemisk undersøgelse af leverbiopsier i tilfælde af ukendt primærtumor har en stor værdi med hensyn til angivelse af focus for primærtumoren (74%). I de få tilfælde, hvor det foreslåede focus ikke kunne bekræftes, har det enten ikke været muligt at finde en primærtumor, eller det alternative focus har været usikkert.

Immunhistokemi er et vigtigt redskab til differentiering mellem primære og sekundære tumorer i leveren og til specificering af metastasetype [1, 6-8]. Relevansen af immunhistokemi på metastaser hos patienter med ukendt primærfocus er understreget af blandt andre Gatter et al, som viste, at af 120 metastaser kunne 112 klassificeres alene ved hjælp af immunhistokemi [2]. Værdien af immunhistokemiske metoder falder dog i takt med tumorens differentieringsgrad. Tumorceller kan vise vævsspecifikke strukturer, men mængden og arten af disse vil ofte ændres i lavt differentierede eller udifferentierede tumorer. Således fandt Hainsworth et al [4] og van der Gaast et al [1], at i kun henholdsvis 20% og 5% af sådanne karcinomer kunne man finde vævs- eller organspecifikke markører. I dette studium var det i kun fire tilfælde (3%) ikke muligt at foreslå focus for primærtumoren. Ved elektronmikroskopi kunne man måske karakterisere disse lavere differentierede karcinomer [9].

Ved den histopatologiske undersøgelse af biopsier fra fokale processer i leveren i tilfælde, hvor patienterne havde en kendt cancer, afslørede man en anden malign tumor hos 13% og benigne læsioner hos 11%, hvilket er en fjerdedel af samtlige patienter. Dette er tankevækkende, idet en korrekt klassifikation af disse metastatiske tumorer næppe ville have været mulig alene ud fra et cytologisk materiale.

På baggrund af denne undersøgelse mener vi, at udredningen af fokale læsioner i leveren bør foregå ved bioptering med væv til histologisk undersøgelse, hvilket muliggør supplerende immunhistokemisk analyse. Med de nu anvendte teknikker, hvor komplikationsraten ved bioptering med en tynd nål til histologisk undersøgelse er sammenlignelig med den for finnålsaspiration [10, 11], bør finnålsaspiration som eneste materiale fra leverprocesser undgås.

Ben Vainer, Patologiafdelingen, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: vainer@rh.dk

Antaget: 15. august 2003
Interessekonflikter: Ingen angivet