Den dysplastiske hofte II

Muligheden for individualiseret behandling af residual hoftedysplasi hos både børn og voksne har affødt en fornyet interesse for dette ortopædkirurgiske felt. Oversigtsartiklen gennemgår den nuværende viden om behandlingen af den dysplastiske hofte.

At enkeltprocedurer ikke kan forklare et bredt spektrum af hoftedysplasi hos børn og voksne, har fornyet interessen for feltet og medført nye behandlingsformer.

Behandling af medfødt hofteluksation

Behandlingen af medfødt hofteluksation (MHL) er tæt aldersrelateret og skræddersyet til den specifikke patologiske tilstand. Oftest beskrives fem aldersgrupper med tilhørende regimener.

Nyfødt 0-6 måneder

Hos det nyfødte barn og børn op til 6-7-måneders-alderen med Barlows sygdom/Ortolaniklik/ved UL-scanning verificeret MHL eller dysplasi af ikketeratologisk art tilstræber man ved behandlingen lukket stabilisering og reposition af hoften med ortose.

I Danmark anvendes hyppigst Dennis-Brown-skinne (Fig. 1 ). Ved teratologisk dysplasi eller svær adduktionskontraktur er ortosebehandling kontraindiceret. I ortosen tilstræbes reposition ved gradvis abduktion af hoften og vedligeholdelse af 90-110°'s fleksion. Excessiv abduktion til sikring af reposition er ikke acceptabelt pga. faren for trykopbygning i caput-acetabulum-kontaktområdet samt afklemning af den retinakulære blodforsyning til caput ved kanten af acetabulum, begge dele kan hypotetisk resultere i caputnekrose (1).

Ortosen bæres døgnet rundt til hoften skønnes at være stabil, derefter i yderligere to måneder. Herefter aftrappes behandlingen gennem de følgende uger, til ortosen kun bæres om natten. Natskinne anvendes, til hoften er radiologisk normaliseret. Verifikation af repositionen udføres med UL-scanning. Er der ingen effekt af ortosebehandling i løbet af tre til seks uger, seponeres ortosen, og anden behandling påbegyndes.

Risikofaktorer for mislykket reposition i ortosen er: 1) fraværet af positiv Ortolanis tegn ved initiering af behandlingen, dvs. irreponibelt caput, 2) bilateral luksation, 3) forsinket behandling > 7 uger efter fødsel, 4) manglende forældrekomplians og 5) overkorrektion af caput til foramen obturatorium.

Er ingen af disse risikofaktorer til stede regner man med en succesrate af behandlingen på 85-95%. I evaluering af 3.611 ortosebehandlede hofter hos 2.636 nyfødte fandt Grill et al (2) en repositionsrate på 92% overalt.

Incidensen af avaskulær caputnekrose efter ortosebehandling varierer alt efter definitionen af radiografiske kriterier for nekrose, behandlingsvarighed og ortosetype. Suzuki (3) fandt en repositionsrate på 94% af 233 behandlede hofter og en nekroserate på 16% i en serie behandlinger med Pavliksele. Tönnis et al (4) fandt en repositionsrate på 93,7% og en nekroserate på 9,6% i 146 hofter.

Lykkes repositionen ikke ved ortosebehandling, skal hoften åbent eller lukket manipuleres på plads i universel anæstesi.

Spædbarn 6-18 måneder

Incidensen af sent diagnosticeret MHL i Skandinavien må ud fra svenske undersøgelser skønnes at være ca. 0,5° /oo , såfremt tidlige screeningsprocedurer er veletablerede (5). Spædbarnet med sent diagnosticeret MHL har Galeazzis tegn, dvs. tilsyneladende forkortning af femur på den syge side, begrænset abduktion, asymmetriske inguinal- og glutealfolder og Trendelenburgs halten, hvis barnet er gående. Radiologisk er Shentons linje brudt, acetabulum er fladt, caput er lateraliseret i forhold til Perkins' linje og dets ossifikation er forsinket. Med behandlingen tilstræber man hurtig lukket eller åben reposition af caput til det sande acetabulum. Før reposition anvender man i mange centre præoperativ traktion evt. kombineret med gradvist stigende abduktion og indadrotation af femora. Traktionen sigter mod at positionere caput ud for acetabulum, abduktionen sigter mod at stille collum og caput horisontalt i acetabulærplanet, og indadrotationen sigter mod at ophæve collums anteversion. Anvendelsen af traktion er kontroversiel både mht. anvendelsen i sig selv, traktionstid, valg af hudtraktion eller ossøs traktion, retningen af traktionen, den anvendte vægt og om traktionen skal foregå ambulant eller under indlæggelse. Der er i litteraturen kun få kontrollerede studier over anvendelsen af traktion. Kahle et al (6) beskrev 4%'s caputnekrose i en serie af 47 sent diagnosticerede MHL, hvor 57% reponeredes lukket, og 43% blev reponeret åbent uden forudgående traktion. Morel (7) behandlede 72 MHL med præoperativ traktion, hvoraf 17 hofter var hos børn, der var ældre end fire år, og han fandt efterfølgende kun en patient med avaskulær nekrose. Af samtlige hofter kunne 77% reponeres lukket.

Før eller under lukket eller åben reposition anvendes adduktortenotomi efter behov. Lukket reposition i universel anæstesi kombineres sædvanligvis med artrografi til visuel erkendelse af graden af acetabulærdysplasi, hvorvidt tilstanden er en subluksation eller en komplet dislokation, bløddelsinterpositionens omfang, og om labrum er inverteret eller everteret.

Operativ reposition kan i lettere tilfælde klares via en medial adgang til leddet a.m. Ludloff eller en forreste adgang, hvor kapslen kan duplikeres. Under operationen everteres en evt. inverteret labrum via radierende incisioner, korte adduktorer forlænges, korte eller strangulerende iliopsoassener forlænges, pulvinar fjernes, og der udføres kapselplastik, såfremt kapselen er forlænget eller er hypertrofisk.

Efter reposition anlægges en »bukse-spica«, dvs. at hofterne bandageres i ca. 95°'s fleksion. Graden af samtidig abduktion diskuteres. Tidligere anbefalinger var bandagering i to måneder i 70°'s abduktion (Lorenz' position), fulgt af 2 måneder i 45°'s abduktion og let indadrotation (Langes position) (8). Forceret abduktion resulterer imidlertid i avaskulære caputnekroser i uacceptabelt omfang, hvorfor man i senere serier foreslår 3-4 måneders bandagering i 95/ 45°'s abduktion.

Småbarn 18-36 måneder

Hos småbørn med nyopdaget MHL eller med mangelfuld acetabulærudvikling efter åben eller lukket reposition og efterfølgende bandagering vil en intertrokantær, deroterende og variserende femurosteotomi komme på tale. Hermed tilstræbes en korrektion af den forøgede anteversion af collum og den forøgede skaft-collum-vinkel og dermed en nøjagtig reposition af ledhovedet. Ved repositionen tilstræbes stimulation af acetabulums kongruente vækst. Der hersker i litteraturen betydelig uenighed mh t. den øvre aldersgrænse for acetabulums vækstpotentiale i denne henseende. Det acetabulære indeks for den nyfødte er i gennemsnit 25-31°. Indekset aftager i det første leveår til 20 hos drenge og 22° hos piger. Til otteårsalderen aftager indekset til den voksne værdi af 14° hos drenge og 15,5° hos piger. Den acetabulære vækst er altså størst i det første leveår og gradvist aftagende til otteårsalderen. I studiet af 26 piger med idiopatisk hofteinstabilitet fandt Almby (9), at udsigten til definitiv normalisering af det acetabulære indeks øgedes signifikant, hvis reposition fandt sted før 20-måneders-alderen.

Almby fandt en gennemsnitlig månedlig reduktion af indekset på 3°, hvis repositionen fandt sted før 14-måneders-alderen. Hermed understøttede AlmbySchwartz' og Salters fastlæggelse af 18 måneder som kritisk øvre grænse for acetabulums vækstpotentiale til normalisering af hofteleddet (10, 11). I modsætning hertil fandt Harris (12) efter undersøgelse af 66 patienter med 79 afficerede hofter et normaliserende vækstpotentiale af acetabulum helt op til otteårsalderen med signifikant bedring af hofteleddets kongruens ved reposition før fireårsalderen. Dels vedblev det dysplastiske acetabulum sin hurtige vækst efter reposition, dels havde det dysplastiske acetabulum et større iboende vækstpotentiale end det normale acetabulum.

I overensstemmelse hermed fandt Kasser et al (13) i en undersøgelse af 50 MHL-hofter efter deroterende og variserende femurosteotomi, at acetabulum remodelleredes med excellent eller godt resultat, hvis operationen fandt sted før fireårsalderen. Et lignende resultat fandt Schoenecker et al (14) efter femurosteotomi af 33 MHL-hofter.

Sammenfattende vil mange pædiatriske ortopædkirurger initialt behandle småbørnsgruppen med femurosteotomi. Hvis det efterfølgende viser sig, at acetabulums vækstpotentiale er udtømt (stagnerende acetabulærindeks) trods koncentrisk reposition af caput, vil man supplere femurosteotomien med pelvisosteotomi og seneforlængelser.

Barn/juvenil 3-8 år

Behandlingen af komplet eller residual luksation i denne aldersgruppe kompliceres af forkortning af periartikulære strukturer. Tillige er collum excessivt anteverteret og undertiden også valgiseret. I alderen 3-5 år med komplet luksation på nonteratologisk basis er femoral forkortningsosteotomi, åben reposition af caput, udløsning af kontrakturer, capsulorapphi og Salters innominate osteotomi first choice, og Salters egne resultater er guldstandard for behandlingen (11). Diafysær forkortningsosteotomi på 1-3 cm gennem separat lateral incision kombineres i dag med bløddelskorrektionerne og pelvisosteotomierne i samme operative seance.

Salter (11) beskrev i 1961 den »innominate« pelvisosteotomi (galen: hoftebenet: os innominatum: den navnløse knogle) efter behandling af 18 børn med 25 osteotomier som primære behandling af 19 MHL og seks kongenitte subluksationer. Børnenes gennemsnitlige alder var 33 måneder. Radiologisk blev der opnået excellent eller godt resultat hos 100%. Efterfølgende udvikledes der caputnekrose i én hofte. Med en gennemsnitlig opfølgning på ti år af 325 osteotomier rapporterede Salter i 1974 (15) om 93,6% excellente eller gode resultater efter osteotomi af patienter under fire år, og 56,7% excellente eller gode resultater hos patienter over fire år. I patientgruppen med residual luksation eller residual subluksation efter tidligere konservative eller operative behandlinger opstod der caputnekrose hos 30%. Indikationsområdet for Salters osteotomi er MHL, subluksation eller sequelae efter Calve-Legg-Perthes sygdom. Aldersområdet for MHL er 1,5-6 år. For subluksation, residual dysplasi eller Calve-Legg-Perthe-sequelae angives ingen øvre aldersgrænse.

Selve osteotomien anlægges horisontalt lige over acetabulum fra incisura ischiadica major til spina iliaca anterior inferior. Hermed kan det distale fragment med hele acetabulum roteres gennem den eftergivelige symfyse anteriort og caudalt, således at der kompenseres for caputs manglende dække anteriort og kranialt. I osteotomien indsættes en kileformet knoglegraft fra ipsilaterale crista iliaca (Fig. 2A ). Gennemsnitligt vil det acetabulære indeks forbedres fra ca. 33° til ca. 16-19° og CE-vinklen fra negativ til 27-30°. Osteotomiens primære fordel er, at acetabulums konfiguration eller volumen ikke ændres, og at caput ikke nævneværdigt lateraliseres i forhold til kroppens centerlinje. Peroperativ bløddelskorrektion omfatter fjernelse af pulvinar, resektion af hypertrofieret ligamentum teres capitis, adduktor- og iliopsoastenotomi og capsulorafi af elongeret og hypertrofieret ledkapsel. Efterfølgende anlægges spica i seks uger let abduktion, let fleksion og let indadrotation.

Til patienter mellem fire år og til den alder hvor det triradierende bruskkompleks lukkes (12 år hos piger og 14 år hos drenge) og et acetabulært indeks over 35° anbefales almindeligvis Pembertons perikapsulære osteotomi (16-18). Osteotomien anlægges anteriort lige over spina iliaca anterior inferior og bues posteriort kaudalt til det posteriore ben af den triradiate brusk. Osteotomien åbnes i en akse igennem bruskkomplekset, hvorved acetabulum kan roteres lateralt og fremad til dække af caput. Osteotomien holdes åben med strukturel graft fra crista iliaca. I en efterundersøgelse af 52 osteotomier hos 42 patienter med en gennemsnitlig alder på fire år, og en gennemsnitlig opfølgning på ti år fandt Faciszewski et al (19) en ændring af det acetabulære indeks fra 33° til 11° og ændring af CE-vinklen fra 3° til 35°. Man fandt ingen avaskulære caputnekroser.

Ung/adolescent > 8 år

Om end Salters osteotomi for korrektion af sublukserede eller dysplastiske hofter ikke har en øvre aldersgrænse, begrænses dens anvendelighed hos de ældre børn af symfysens nedsatte rotationsevne og den øvre grænse for anterior/superiort dække af caput som enkelt-osteotomien besidder.

Steel (20) beskrev i 1973 en trefløjet, redirektional pelvisosteotomi, hvor ramus ossis ischii, ramus ossis pubis og os ilium deles til frigørelse af acetabulum en bloc til en anterior/lateral rotation over caput. Osteotomien blev oprindelig udført i 52 tilfælde hos 45 patienter med varierende, også teratologisk, patologi. Den yngste patient var syv år, den ældste var 17 år. Efter en opfølgning på gennemsnitligt seks år, fandt Steel tilfredsstillende resultater i 40 tilfælde og utilfredsstillende resultater i 12 tilfælde. I ét tilfælde opstod avaskulær caputnekrose. I en serie på 56 indgreb med Steels tripelosteotomi hos 44 patienter, fandt Faciszewski et al (21) tilfredsstillende resultater hos 94% af patienterne efter syv års observation. Osteotomien forudgås af præoperativ traktion til alignment af caput med acetabulum eller perioperativ diafysær forkortningsosteotomi af femur. Bløddelskorrektionerne er som beskrevet under Salters osteotomi.

Ubehandlet MHL hos den ældre adolescente vil skabe en tilstand, hvor caput ikke kan alignes med acetabulum pga. forkortning af de periartikulære strukturer. Et falsk acetabulum, med eller uden ledbrusk, vil have dannet sig mellem caput og os ilium, eller caput vil »hænge« i den elongerede kapsel uden ossøs kontakt. Hvis der udvikles degenerative forandringer i neoacetabulum med funktionsindskrænkning og smerter til følge, kan rekonstruktiv kirurgi med isættelse af total hofteledsalloplastik komme på tale. Atrodese på denne baggrund er nu en sjælden behandlingsform.

Behandling

Chiaris osteotomi vil hyppigt blive anvendt til den skeletalt mature patient med symptomgivende dysplasi eller subluksation med begyndende degenerative forandringer. Teknisk er der tale om en interpositionsartroplastik uden redirektion af eksisterende hyalinbrusk, hvor regenerativ spongiøs knogle i det proksimale fragment og ledkapslen i stedet tjener til lateral forstærkning af et insufficient og fladt acetabulum. Osteotomien kræver nær normal bevægelighed i hofteleddet og højst tidlige stadier af OA. Ved osteotomien medialiseres hofteleddet til aflastning af abducerende muskulatur og ophævelse af Trendelenburgs halten. Osteotomien lægges lidt skråt forløbende, proksimalt/medialt i det horisontale plan, lateralt fra lige over den kapsulære tilhæftning til incisura ischiadicus. Det distale fragment af os innominatum forskydes medialt med acetabulum gennem forceret abduktion i en hængslet bevægelse gennem symfysen (Fig. 2B ). Chiari (22) rapporterede om 66% excellente eller gode resultater efter de første 200 osteotomier. De yngste patienter var 4-6 år, og der blev ikke angivet nogen øvre aldersgrænse. I en efterundersøgelse af 236 osteotomier, hvoraf over 90% var udført af Chiari selv, fandt Windhager et al (23) efter 25 års opfølgning excellent eller godt resultat i 51,4% af tilfældene.

Chiaris osteotomi vil ofte blive suppleret med Stahelis laminære forstærkning (24). Ved denne procedure skabes en ekstraartikulær »støttepille« (buttress) efter filettering af den superolaterale del af ledkapslen. Dybe riller skæres horisontalt i os ilium lige over kapseltilhæftningen i en direkte fortsættelse af acetabulums loft. Tynde skiver kortikal knogle høstes fra os ilium og fikseres i rillerne. Staheli har selv rapporteret om excellente eller gode resultater i 83,3% af 90 udførte procedurer.

Ganz et al introducerede i 1988 en videreudvikling af Wagners periacetabulære redirektionsosteotomi (25) hos den skeletalt mature patient med begyndende OA på baggrund af subluksation eller dysplasi. Ved denne ekstensive procedure er det muligt at udskille acetabulum med omgivende ossøse søjler en bloc og reorientere acetabulum til passende dække af caput. Herved skabes hyalinbruskdække af caput, og der skabes superolateralt og anterior sufficient dække af caput. Idet en bagvedliggende søjle mod incisura ischiadicus major lades in situ er osteotomien særdeles stabil og partiel belastning kan tillades efter tredje postoperative døgn. Metoden fremhæves ofte for sin stabilitet, for sin bevarelse af acetabulums blodforsyning, for at fødselskanalen hos kvinder ikke kompromitteres og for sin versatilitet i forhold til forskelligartet patologisk morfologi (Fig. 2C ).

Ganz rapporterede selv om en forbedring af CE-vinklen på gennemsnitlig 31° hos 75 patienter. I to tilfælde gik osteotomien intraartikulært, i ét tilfælde opstod excessiv lateral displacering af acetabulum, og patienten måtte reopereres, i to tilfælde opstod der forbigående neuropraksi i n. femoralis, dysæstesi i n. cutaneus femoris lateralis-gebetet var hyppigt forekommende, reluksation forekom i to tilfælde, nonunion af osteotomien opstod i to tilfælde og heterotop ossifikation begrænsede fleksion i hoften til 90° i fire tilfælde.

Siden sin introduktion er Ganz' procedure blevet en udbredt og rutinemæssig løsning i mange centre også i Danmark til forebyggelse eller udsættelse af OA hos den yngre, voksne patient med dysplastisk hofteled. En samlet oversigt over behandling af hoftedysplasi fremgår af Fig. 3 .

Steffen Jacobsen, Baneledet 17, DK-2830 Virum.

E-mail: tineweis@dadlnet.dk

Antaget den 16. oktober 2002.

H:S Hvidovre Hospital, ortopædkirurgisk afdeling.

1. Hadley NA, Brown TD, Weinstein SL. The effects of contact pressure elevations and aseptic necrosis on the long-term outcome of congenital hip dislocation. J Orthop Res 1990; 4: 504-13.
2. Grill F, Bensahel H, Canadell J, Dungl P, Matasovic T, Vizkelety T. The pavlik harness in the treatment of congenital dislocating hip: report on a multicenter study of the European Pediatric Orthopaedic Society. J Pediatr Orthop 1988; 8: 1-8.
3. Suzuki S, Yamamuro T. Avascular necrosis in patients treated with the pavlik harness for congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg (Am) 1990; 72-A: 1048-55.
4. Tönnis D. An evaluation of conservative and operative methods in the treatment of congenital hip dislocation. Clin Orthop 1976; 119: 76-88.
5. Danielsson L. Late-diagnosed DDH. Acta Orthop Scand 2000; 71: 232-42.
6. Kahle WK, Anderson MB, Alpert J, Stevens PM, Coleman SS. The value of preliminary traction in the treatment of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg (Am) 1990; 72-A: 1043-7.
7. Morel G. The treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip in the older child. Acta Orthop Scand 1975; 46: 364-99.
8. Ponseti IV. Non-surgical treatment of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg (Am) 1966; 48-A: 1392-403.
9. Almby B, Lönnerholm T. Hip joint instability after the neonatal period I & II. Acta Radiol Diagn 1979; 20: 200-21.
10. Schwartz DR. Acetabular development after reduction of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg (Am) 1965; 47-A: 705-14.
11. Salter RB. Innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip. J Bone Joint Surg (Br) 1961; 43-B: 518-39.
12. Harris NH. Acetabular growth potential in congenital dislocation of the hip and some factors upon which it may depend. Clin Orthop 1976;119:99-106.
13. Kasser JR, Bowen JR, MacEwen GD. Varus derotation osteotomy in the treatment of persistent dysplasia in congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg (Am) 1985; 67-A: 195-202.
14. Schoenecker PL, Strecker WB. Congenital dislocation of the hip in children. J Bone Joint Surg (Am) 1984; 66-A: 21-7.
15. Salter RB, Dubos J-P. The first fifteen years' personal experience with innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip. Clin Orthop 1974; 98: 72-103.
16. Gillingham BL, Sanchez AA, Wenger DR. Pelvic osteotomies for the treatment of hip dysplasia in children and young adults. J Am Acad Orthop Surg 1999; 5: 325-37.
17. Utterback TD, MacEwen GD. Comparison of pelvic osteotomies for the surgical correction of the congenital hip