Den nyresyge patient

Patienter med nyresygdom kan have almindelige kirurgiske lidelser, men deres sygdom kræver en række specifikke indgreb, og årsagen til nyresygdom kan medføre komplikationer, der nødvendiggør kirurgisk intervention. Nyresygdom kan have baggrund i diabetes og hypertension, som begge disponerer for arteriosklerose, og karkirurgiske indgreb er hyppige. Det er dog de specifikke procedurer såsom anlæggelse af centralvenøse katetre til hæmodialyse, der dominerer den kirurgiske aktivitet inklusive dialyse-(»akut«)-katetre og tunnelerede (»permanente«) katetre [1]. En mere varig venøs adgang opnås med en fistel på underarmen. Fistlen kan anlægges i lokalanæstesi mellem a. radialis og v. cephalica, men eventuelt kan det være nødvendigt at anlægge den på overarmen eller i femoralis, og der kan være behov for at supplere med en karprotese af kunststof. Kronisk uræmiske patienter gennemgår nyretransplantation med en nyre fra en afdød donor eller fra en rask donor f.eks. fra et familiemedlem. Der kan også være behov for akut kirurgisk intervention i forbindelse med udtagning af nyrebiopsier eller læsion af tarm under etablering af peritonealdialyse.

Forberedelse til anæstesi

Under det præmedicinske tilsyn angives en score for patientens tilstand. Som regel anvendes et American Society of Anesthesiologists (ASA)-indeks, og i Danmark gives der I til den raske patient, II til patienter med mild systemisk sygdom, III til patienter med alvorlig systemisk sygdom, der har afgrænset funktion og IV til patienter med en livstruende sygdom [2]. Ved denne klassifikation vil uræmi anses for at være en konstant livstruende systemisk sygdom (ASA III-IV), selv om patienten i kraft af dialyse er i stand til at leve et nogenlunde normalt liv. Der kan derfor være en diskrepans mellem den tilsyneladende alvorlige ASA-klassifikation og den tilstand, som patienten frembyder, og det er væsentligt at foretage vurdering af funktionsevne og eventuel hjertesygdom. Der skal være opmærksomhed på den store forekomst af iskæmisk hjertesygdom og hjerteinsufficiens selv hos unge nyresyge patienter. Desuden skal perikardieekssudat udelukkes som årsag til hypotension.

Inden elektiv operation vil patienten have gennemgået dialyse med korrektion af plasmakalium, natrium, calcium, fosfat, bikarbonat og væskebalance, idet der stiles mod den »tørre vægt«. Denne vægt er i nogen grad arbitrær, og det er almindeligt, at dialyse provokerer hypotension svarende til, at det centrale blodvolumen er reduceret. Med en stigning i den elektriske impedans over thorax på 5-7 ohm falder blodtrykket under dialyse [3], ligesom det er tilfældet for raske mennesker ved en tilsvarende reduktion af det centrale blodvolumen [4]. Dermed har den nyresyge patient et større præoperativt væskedeficit (30% af blodvolumenet eller ca. 1,5 l) end det almindelige på ca. 0,5 l hos den raske, fastende patient [5]. Dette deficit eksisterer, selv om det er tilladt at drikke »tynde væsker« (ikke mælk) indtil to timer inden operation.

Som for andre patienter øger rygning de postoperative komplikationer, og i hvilken udstrækning administration af 80% ilt under og efter operationen kan modvirke dette, vides ikke, men et øget ilttilbud reducerer komplikationer efter abdominalkirurgi.

Den uræmiske patient er ofte vulnerabel på grund af dårlig ernæring, mens udtalt anæmi er reduceret med administration af jern og epoetin, og præoperativ administration af blod er sjælden. Hos den nyresyge patient er væskeadministration koncentreret om krystalloider, men ved behov for kolloider anvendes helst albumin, selv om der ikke er sikker evidens for, at kunstige plasmaekspandere påvirker nyrerne i højere grad end albumin. Er forhøjet kalium et problem, er administration af saltvand at foretrække frem for Ringer-laktat. Eventuelt nedsat koagulationsevne synes at skyldes nedsat trombocytfunktion.

Administration af trombocytter kan overvejes eventuelt efter tromboelastografisk evaluering f.eks. før nyrebiopsi.

Inden operation tilstræbes det, at en eventuel hypertension er velbehandlet, men den korrigeres ikke akut af hensyn til en formodet højreforskydning af hjernens autoregulering. Nyrepatienter tåler et forhøjet serumkalium bedre end andre, og værdier på 6,0-6,2 mM er acceptable [6]. Op mod en tredjedel af nyresyge patienter har diabetes, og under det kirurgiske indgreb benyttes et 5% glukosedrop og halv morgendosis insulin givet subkutant (eller et insulinglukosedrop) med løbende kontrol af blodsukker. Er patienten uden diurese, kan en høj koncentration af glukose benyttes, og er patienten i behandling med steroid f.eks. pga. nyretransplantation, gives hydrocortison inden og efter større kirurgiske indgreb.

Anæstesiologiske procedurer

Eventuelle dialysekatetre vil være fyldt med heparin (ofte 5.000 enheder/ml), hvorfor de skal tømmes, inden de anvendes. Til anæstesi lægges intravenøs (i.v.) adgang på den arm, der ikke er forsynet med eventuel arteriovenøs (a-v) fistel, og fistelarmen beskyttes også, ved at blodtrykket måles på modsat side. At fistlen ikke afklemmes under operationen, kan sikres med stetoskopi.

I forbindelse med større operationer som nyretransplantation benyttes generel anæstesi, idet den uræmisk påvirkede koagulation gør epidural- eller spinalanæstesi mindre attraktiv, men epiduralanæstesi kan benyttes f.eks. til børn mhp. postoperativ smertelindring. Da den nyresyge patient kan være arteriosklerotisk stigmatiseret, tilstræbes det - ligesom for den karkirugiske patient - at blodtrykket ikke bliver lavt under operationen. Ved arteriosklerose kan perfusionen af f.eks. hjerne og hjerte være afhængig af en trykgradient. Omvendt skal en stor stigning i blodtrykket undgås, fordi den cerebrale autoregulation kan være påvirket af diabetes.

For at stabilisere kredsløbet inden operation sikres det, at patienten er normovolæm ved maksimering af den venøse saturation [7] (mange patienter vil have venøs adgang) eller hjertets minutvolumen f.eks. noninvasivt med en cuff omkring en finger [8], også selv om patienten er pålagt væskerestriktion, såkaldt individuel goal-directed væsketerapi [9]. Hermed kan en normovolæm tilstand etableres med en nøjagtighed på 100-200 ml. I forbindelse med nyretransplantation vil et vist væskeoverskud sikre hurtig funktion af den isatte nyre, og det er almindeligt, at der administreres mannitol inden reperfusion. Væskeadministration kan være retledt af det centrale venetryk, men en funktionel evaluering af kredsløbet som den venøse saturation eller hjertets minutvolumen er at foretrække. Det er almindeligt, at den venøse saturation er højere (85% og hos patienter med a-v fistel meget højere) hos den bedøvede patient end hos den vågne patient (75%). Under hele forløbet sikres det, at hjernens oxygenering som f.eks. målt med nær infrarød spektroskopi ikke er påvirket.

Da den fri fraktion af tiopental er fordoblet ved nyresygdom, vælges propofol til generel anæstesi eller tiopental benyttes i lav dosering. Til akut neuromuskulær blokade anvendes ofte suxamethon, der øger serumkalium pga. muskelfibrillationer. Hos patienter med potentielt forhøjet serumkalium kan det være betænkeligt at benytte suxamethon. Neuromuskulær blokade til intubation og facilitering af det kirurgiske indgreb kan foretages med et nondepolariserende neuromuskulært middel f.eks. cisatracur. Benzodiazepiner er proteinbundne, og nyresyge patienter er følsomme for disse stoffer. Fentanyl er det foretrukne opiat, mens f. eks. pethidin undgås pga. lang halveringstid for dets aktive metabolitter. Antibiotika anvendes inden kirurgiske indgreb som hos andre patienter, men vedligeholdelsesdosis bør eventuelt tilpasses nedsat renal elimination. Til mindre kirurgiske indgreb benyttes en larynxmaske for ikke at påvirke stemmelæberne, men det er almindeligt at anse den nyresyge patient for at være i øget risiko for aspiration under anæstesi, og intubation er at foretrække.

Komplikationer

Da mange kirurgiske indgreb hos den nyresyge patient er specifikke, kan det være vanskeligt at vurdere, i hvilken udstrækning nyresygdom er forbundet med en særlig perioperativ risiko. Den perioperative mortalitet anses for at være på 4%, men med så stor variation (0-54%), at procedurespecifikke og lokale opgørelser er nødvendige. For perifer bypasskirurgi angives en 30-dages-mortalitet varierende fra 10% til ikkesignifikant øget (1%) [10], hvilket understreger betydning af, at hele det perioperative forløb skal planlægges. Dog er dødeligheden ved operation for akut aortaaneurisme større for patienter med forhøjet serumkreatinin (foruden med stigende alder og relateret til blødningens omfang) end for andre.

Tunnelerede katetre

Da anlæggelse af intravenøs adgang til hæmodialyse er et hyppigt indgreb, skal anlæggelsen omtales selvstændigt. Tunnelerede katetre benyttes, mens der ventes på, at en a-v fistel »modnes«, dvs. at venerne bliver passende dilaterede til, at de kan benyttes til regelmæssig hæmodialyse, eller hos kronisk uræmiske patienter, som har opbrugt deres mulighed for a-v fistel eller lider af inkompenseret hjertesygdom. Ikketunnelerede dialysekatetre benyttes kun ved akut behov for dialyse.

Tidligere blev dialysekatetre anlagt via v. subclavia med tilhørende risiko for pneumothorax og stenose pga. afklemning mellem clavicula og costa I. Ved at benytte v. jugularis interna er disse komplikationer reduceret [1]. Problemet ved at anvende v. jugularis interna er, at venen ligger tæt på a. carotis, og med blindt indstik vil arterien kunne blive ramt. Arterien er vanskelig at komprimere, og blødning giver ofte langvarig ømhed, stivhed og potentielt besværet vejrtrækning. Ved at anvende ultralydvejledt katerisation af venen reduceres denne komplikation væsentligt (Figur 1 ). Yderligere identificerer ultralyd venen over clavicula således, at gener ved at have det relativt stive kateter beliggende på halsen reduceres. V. jugularis interna benyttes også ved anlæggelse af et tunneleret kateter med tunnelering til forsiden af thorax. Således anlagte katetre må i ca. 25% af tilfældene lægges om pga. manglende funktion som ved tilstopning (trombose) eller læsion af katetret (Tabel 1 ). Kun sjældent må kateteret skiftes pga. infektion, når det anlægges med steril teknik inklusive steril påklædning og sterile handsker, og kateteret afsprittes ved brug til dialyse. V. subclavia kan anvendes ved trombose af v. jugularis (2%), og hos 4% af patienterne må v. femoralis benyttes.

Kirurgiske indgreb kan i stigende omfang gennemføres i lokalanæstesi eventuelt under sedering med propofol eller remifentanil. Det tilstræbes, at der primært anlægges et tunneleret kateter, indtil en a-v fistel er fungerende, mens valg af krystalloider versus kolloider, og hvilke kolloider der er at foretrække for den nyresyge patient er uafklaret.

Niels H. Secher , Anæstesiologisk Klinik, H:S Rigshospitalet 2041, DK-2100 København Ø. E-mail: nhsecher@rh.hosp.dk

Antaget: 13. oktober 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet