Der er øget risiko for selvmord efter apopleksi

Apopleksi er den tredjehyppigste sygdom i Danmark og rammer årligt ca. 12.000 personer. Den akutte behandling er velbeskrevet og veldefineret [1]. Rehabiliteringen er for det meste lagt ud til fysio- og ergo-
terapeuter, mens den lægelige viderebehandling og opfølgning er sparsom. Faktorer, som kan have betydning for selvmord, er kulturel baggrund, dårlige sociodemografiske forhold, depression og alvorlig sygdom. Problemstillingen »selvmord efter apopleksi« er derfor kompleks, da apopleksipatienter
oftere har dårlig sociodemografisk baggrund, oftere får postapoplektisk depression og oftere har alvorlig komobiditet inkl. kræftsygdom end baggrundsbefolkningen.

FORMÅL

Der er lavet få studier med henblik på at afdække en eventuel sammenhæng mellem apopleksi og efterfølgende risiko for selvmord. Der er derfor foretaget en gennemgang af den foreliggende litteratur med følgende formål: 1) at undersøge om der foreligger sammenhæng mellem apopleksi og efterfølgende risiko for selvmord, 2) at undersøge, om der er særlige risikoperioder for selvmord hos patienter med apopleksi i forhold til sygdomsforløbet, og 3) på baggrund af gennemgangen at give forslag til forebyggelsestiltag.

Vi har fokuseret på det fuldbyrdede selvmord og har derfor kun behandlet dette. I forhold til definitionen af selvmord henvises til definitionen fra WHO [2].

Ved litteratursøgning fandt vi ti artikler om selvmord og apopleksi. Heraf undersøgte man i fem artikler som hovedmål en eventuel sammenhæng mellem apopleksi og selvmord. Altså studier, hvor man har set på risikoen for selvmord efter apopleksi, eller studier, hvor man har set på risikofaktorer for selvmord, hvorunder apopleksi er taget i betragtning. De øvrige fem artikler er rubriceret som sekundære. I disse er specifikke data for apopleksi ikke opgjort selvstændigt. Sekundære artikler er desuden artikler, hvor data ikke er direkte anvendelige i forhold til vores
endemål.

Mht. evidensniveau er kohortestudier klassificeret med evidensniveau 2. Case-kontrol-studier og tværsnitsstudier med evidensniveau 3. Suffikset A
eller B angiver, om der er tale om primær eller sekundær belysning jf. ovenstående.

RESULTATER

I fire af de fem primære artikler blev der fundet en forøget risiko for selvmord efter apopleksi.

Stenager et al [3] udarbejdede i 1998 et kohortestudie omfattende alle hospitalsindlagte patienter med apopleksi på Fyn (i perioden 1973-1989), i alt 67.869 patienter. Der blev fundet øget risiko for selvmord efter apopleksi. Den øgede risiko gjaldt især for aldersgrupperne op til 60 år og desuden mest for kvinder. Standardmortalitetsrate (SMR): kvinder 50-59 år: 13,78 (95% konfidens-interval (KI): 8,96-21,29), mænd ≤ 49 år: 6,56 (95% KI: 3,24-13,52). Evidensniveau 2A.

Teasdale & Engberg [4] udarbejdede et kohortestudie med alle patienter, der var udskrevet fra hospital efter apopleksi i Danmark i perioden 1979-1993, i alt 114.098 patienter. Man fandt, at den samlede årlige incidensrate af selvmord i gruppen med tidligere apopleksi var dobbelt så høj som forventet i forhold til incidensraten i den samlede danske population. SMR var øget hos patienterne med apopleksi. SMR for mænd var 1,88 (95% KI: 1,66-2,13) og for kvinder 1,78 (95% KI: 1,48-2,14). SMR var størst hos
patienter under 50 år: 2,85 (95% KI 2,17-3,76) og mindst hos patienter over 80 år: 1,3 (95% KI: 0,95-1,79) og faldt efter de første fem år. Evidensniveau 2A.

Crump et al [5] fulgte i en større kohorteundersøgelse ca. 7,1 mio. svenskere over en otteårig periode med det formål at finde sociodemografiske, psykiatriske eller somatiske risikofaktorer for selvmord. Status blev opgjort efter otte år med justering for følgende konfoundere: alder, civilstatus, fødeland, uddannelse, jobstatus, indkomst, landdistriksstatus samt
somatiske og psykiatriske forstyrrelser. Man fandt
en hazard ratio for selvmord efter apopleksi på 1,60 (95% KI: 1,38-1,86) for mænd og 1,42 (95% KI: 1,08-1,86) for kvinder. Man fandt således, at der var en signifikant sammenhæng mellem apopleksi og en
efterfølgende øget risiko for selvmord. Evidensnivau 2A.

Yamauchi et al [6] fulgte i et større prospektivt studie 93.027 japanske indbyggere i perioden 1990-2010 med det formål at undersøge, om risikoen for selvmord og død af andre eksternt forårsagede kvæstelser var øget efter apopleksi. Man fandt en signifikant øget risiko for begge parametre inden for de første fem år efter apopleksi. Risikoratio for selvmord var 10,2 (95% KI: 6,3-16,6). Evidensniveau 2A.

Webb et al [7] fandt i et case-kontrol-studie med data fra patienter fra 593 familiepraksisser i Stor-britannien, at alle patienter med iskæmisk hjertesygdom, kronisk obstruktiv lungesygdom, osteoporose og apopleksi havde forhøjet risiko for selvmord. Når der blev korrigeret for depression, var der dog ingen signifikant sammenhæng mellem apopleksi og selvmord. Oddsratio (OR) uden korrektion for depression: 1,54 (95% KI: 1,04-2,28). OR korrigeret for
depression: 1,09 (95% KI: 0,73-1,63). Evidensniveau 3A.

I de sekundære artikler fandtes følgende: Brønnum-Hansen et al [8] fandt i et kohortestudie med 4.162 overlevere efter apopleksi, at en signifikant større andel af disse patienter efterfølgende døde som følge af ulykker eller selvmord end i baggrundsbefolkningen. Ulykker og selvmord er i denne artikel opgjort i en samlet gruppe. SMR for mænd var 1,88 (95% KI: 1,19-2,83) og for kvinder 1,82 (95% KI: 1,11-2,81). Evidensniveau 2B.

Quan et al [9] fandt i et case-kontrol-studie med 920 selvmordscases og 1.050 kontrolpersoner (døde ved køretøjsulykker), at der hverken før eller efter korrigering for sociodemografiske data var evidens for, at cerebrovaskulær sygdom førte til selvmord blandt ældre. Evidensniveau 3B.

Chan et al [10] udarbejdede i 2007 et case-kontrol-studie med det formål at undersøge en eventuel association mellem selvmord og cerebrovaskulære
risikofaktorer (CVRF-score). Gennemsnitlig CVRF-score viste sig at være signifikant højere blandt selvmordscase- end blandt kontrolpersonerne, og scoren viste sig i en logistisk regressionsmodel at være en signifikant prædiktor for at være selvmordstruet. Evidensniveau 3B.

Forsström et al [11] undersøgte en evt. sammenhæng mellem selvmord og apopleksi ved at se på antallet af selvmordscases med en tidligere apopleksidiagnose. De fandt, at der blandt 2.283 selvmords-
ofre i det nordlige Finland i perioden 1988-2007 var 3,3%, som havde haft apopleksi. Der er ikke oplyst
tal for baggrundsbefolkningen til sammenligning. Evidensniveau 3B.

Cole et al [12] udarbejdede et studie om selvmordsrisiko hos kræftpatienter. Der blev i undersøgelsens resultater justeret for følgende: alder, civilstatus, race, åndenød, søvnforstyrrelser, stressende livsbegivenheder inden for de seneste år, funktio-nelle begrænsninger og social støtte. Man fandt en signifikant øget risiko for selvmord hos patienter
med cancer, men ikke hos patienter med apopleksi. Evidensniveau 3B.

I to studier har man set på tidsperspektivet for selvmord efter apopleksi. Teasdale & Engberg [4] og Yamauchi et al [6] fandt begge, at der var størst risiko for selvmord i de første fem år efter apopleksi.

En oversigt over de ti studier ses i Tabel 1.

DISKUSSION

I primærlitteraturen fandt man i fire af studierne en øget risiko for selvmord efter apopleksi [3-6]. I to
studier [3, 5] fandt man, at denne risiko var størst
for kvinder, mens man i et tredje [4] fandt, at risikoen var størst for mænd. I to af studierne [3, 4], forholdt man sig desuden til risiko i forhold til alder og fandt i begge, at risikoen var størst i perioden op mod 50-60-årsalderen for så at aftage og være lavest hos personer over 80 år. Alle studierne havde et stort deltagerantal og det højeste evidensniveau blandt de inkluderede studier. Begrænsninger i forhold til de fundne resultater er, at der i to af studierne [3, 6] hverken blev taget højde for sociodemografiske data eller en væsentlig konfounder som depression. Depression er en kendt og væsentlig risikofaktor for selvmord [13]. Desuden fik flere patienter med apopleksi end personer i baggrundsbefolkningen en depression [14, 15]. I studiet af Webb et al [7] forsvandt den fundne sammenhæng mellem apopleksi og selvmord, når der blev korrigeret for depression. Dog blev case- og kontrolpersoner i dette studie ikke matchet mht. sociodemografiske data. Studiet er desuden deltagermæssigt betydeligt mindre end de øvrige studier.

Resultaterne i sekundærlitteraturen har væsentlige begrænsninger og skal i forhold til vores endemål tages med forbehold. Brønnum-Hansen et al [8] fandt en øget risiko for død af selvmord eller ulykke efter apopleksi, men da begge endemål blev opgjort som en samlet gruppe, er det ikke muligt isoleret at vurdere risikoen for selvmord. Chan et al [10] så ikke direkte på sammenhængen mellem apopleksi og selvmord, men derimod på sammenhængen mellem en cerebrovaskulær risikoscore og selvmord. Scoren blev givet ud fra mange parametre, herunder cigaretrygning. Quan et al [9] fandt ingen sammenhæng mellem cerebrovaskulær sygdom og apopleksi. Cerebro-vaskulær sygdom omfattede i studiet dog ICD-9 CM koderne 430-438 (herunder f.eks. kognitiv svækkelse og hypertensiv encefalopati). Desuden var personer, der blev dræbt i køretøjsulykker, kontrolpersoner. Det er muligt, at nogle af disse i virkeligheden repræsenterede selvmord [16]. Forstrøm et al [11] har undervejs i deres studie opgivet forskellige procentsatser for samme data. Desuden relateres de fundne resultater ikke til data for den pågældende baggrundsbefolkning.

Cole et al [12] fandt, at der ikke var nogen øget risiko for selvmord efter apopleksi. I studiet indgik dog kun personer over 65 år.

I mange studier har man ikke set på, om apopleksi kan føre til henholdsvis selvmord eller selvmordsforsøg, men på, om patienten blev vurderet at være suicidal efter apopleksi. Definitionen af at være suicidal varierer fra studie til studie. Det område, som vi har set på, er derfor samlet set ganske sparsomt belyst, da langt de fleste studier ikke opfylder denne undersøgelses inklusionskriterier.

På flere afdelinger har man i de senere år indført akut trombolysebehandling, som for en del patienter har medført akut indlæggelse med behandling inden for 4-5 timer efter symptomdebut. Behandlingsmulig-hederne har således ændret sig markant, og det kan tænkes, at ændret praksis kan have betydning for risikoen for selvmord. Patienterne i de inkluderede studier er behandlet før muligheden for akut trombolyse.

Patienter med apopleksi har, som nævnt i introduktionen, ofte en betydelig komorbiditet og somatisk såvel som psykiatrisk sygdom i efterforløbet.
Man kan derfor overveje, hvor lang en relevant opfølgningsperiode bør være.

Pompili et al [17, 18] belyste i hhv. 2012 og 2015 i to review sammenhængen mellem apopleksi og selvmord. I modsætning til denne artikel så Pompili et al på både selvmordstanker/-adfærd, selvmordsforsøg og selvmord. De fandt, at depression signifikant bidrog til øget risiko for alle parametre hos patienterne efter apopleksi. Vi har i denne artikel inkluderet flere studier, hvor man har fundet en øget risiko for selvmord, selv når der blev korrigeret for depression.

Pompili et al fandt, at risikoen for selvmord efter apopleksi var størst i den yngste patientgruppe og for kvinder. Desuden at risikoen var størst i de første fem år.

KONKLUSION

De fire artikler i vores primære litteratur, hvor man fandt en sammenhæng mellem apopleksi og efterfølgende risiko for selvmord, er alle store studier med høje evidensniveauer. Den fundne risiko er størst hos de yngre patienter op til 50-60-årsalderen og i de fem første år efter, at diagnosen apopleksi er stillet. Der er ikke i alle studierne taget højde for væsentlige konfoundere som depression og sociodemografiske data. De sekundære studier er ikke entydige, men i flere af dem har man fundet en større eller mindre grad af sammenhæng, og de kan samlet set understøtte fundet i de primære artikler.

Der findes for nuværende ingen retningslinje for opsporing af patienter, der har risiko for at begå selvmord efter apopleksi. Sådanne retningslinjer må anbefales.

Samlet konkluderes følgende: 1) Primært skal der være opmærksomhed på risikoen for udvikling af depression efter apopleksi, både af hensyn til livskvaliteten for den enkelte patient og for at forebygge selvmord. 2) Risikoen for selvmord efter apopleksi
er øget, også selvom patienterne ikke lider af depression. 3) Særlig opmærksomhed bør rettes mod den yngste gruppe af patienter i de første fem år efter apopleksidiagnosen, da det er her, der er størst risiko, også selvom patienterne ikke lider af depression. 4) For yderlige belysning af området mhp. præventive tiltag kan det anbefales at udføre større registerstudier og herunder tage højde for konfoundere og længden af opfølgning efter det første apopleksitilfælde.

Korrespondance: Jeppe Holm, Torvegade 59, 1., 6700 Esbjerg.
E-mail: jeppeholmlarsen@gmail.com

Antaget: 24. marts 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 8. juni 2015

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Taksigelse: Camilla Blindbæk Skovgaard og Jeppe Holm har bidraget ligeligt til
artiklen.