Det personlige efteruddannelsesbesøg

Introduktion: En ændring af praktiserende lægers kliniske adfærd opnås bedst med udgangspunkt i identificerede behov og påvirkelige barrierer. I artiklen beskrives en model for det personlige efteruddannelsesbesøg, hvor målet er at facilitere og evaluere en tilsigtet adfærdsændring. Vi demonstrerer et eksempel på metodens praktiske anvendelighed og dens muligheder for at generere ny viden.

Materiale og metoder: Enogfyrre praktiserende læger i Århus og Vejle Amter deltog i foråret 2000 i et kursus i dia-gnostik og behandling af patienter med funktionelle lidelser. Alle deltagende læger blev tilbudt et opfølgende besøg i deres praksis efter seks måneder. Formålet med besøget var at facilitere og evaluere deres kursusudbytte inklusive deres erfaringer med brug af psykiatriske standardspørgeskemaer. Dialogen med lægerne var struktureret og tematiseret efter en model, som sigtede på systematisk at identificere behov og barrierer, herunder at fremhæve styrker, svagheder, muligheder og trusler forbundet med tilsigtede adfærdsændringer.

Resultater: Otteogtredive (93%) af lægerne modtog et efteruddannelsesbesøg. Den valgte model viste sig anvendelig og blev positivt modtaget af de praktiserende læger. Vi identificerede en række forhold af betydning for lægernes motivation og praktiske muligheder for at opnå og vedligeholde de tilsigtede adfærdsændringer.

Diskussion: Resultaterne viser, at modellen er brugbar, og at den accepteres af lægerne inden for rammerne af det beskrevne efteruddannelsestilbud. Metoden kan med fordel indgå i udviklingen og evalueringen af det personlige efteruddannelsesbesøg herhjemme.

Det personlige efteruddannelsesbesøg (PEB) er en metode, der i udenlandske undersøgelser har vist god effekt med hensyn til at påvirke praktiserende lægers kliniske adfærd (1, 2). I flere danske amter er der nu startet forsøg eller etableret faste ordninger med PEB blandt praktiserende læger. Intentionen har primært været at forbedre kvaliteten af lægemiddelordinationer og på det seneste også at implemen-tere kliniske vejledninger i almen praksis (3).

Erfaringer fra udlandet kan imidlertid ikke ukritisk overføres til danske forhold. Det er nødvendigt at dokumentere indholdet, anvendeligheden og effekten af forskellige PEB-strategier. Hvad foregår der i »den sorte boks« i mødet mellem facilitator og den praktiserende læge (3, 4)? Hvad er effekten af dette møde målt på lægens adfærd, og hvad er patientudbyttet? (1).

Der er dokumentation for, at lægens kliniske adfærd bedst påvirkes i forhold til identificerede behov og påvirkelige barrierer (5). Anvendelige metoder til at identificere behov og barrierer hos lægen er interview, spørgeskema- undersøgelser og observationsstudier (5).

Vi har sat os for at deklarere indholdet af et PEB efter en model, hvor strategien er baseret på under samtalen at identificere incitamenter og barrierer for ændringer af lægens kliniske adfærd. Vores afprøvning af den valgte model indgår i en større undersøgelse, der belyser effekten af et forsøg med psykiatrisk efteruddannelse af praktiserende læger - et område, hvor andre forfattere har advokeret for forsøg med etablering af PEB (6).

Vi havde på forhånd en forventning og et ønske om, at vi med et PEB baseret på den valgte strategi ville kunne facilitere lægens adfærdsændring og samtidig generere ny viden om lægernes motivation og praktiske muligheder for at opnå og vedligeholde de tilsigtede adfærdsændringer. Formålet med denne artikel er således dels at beskrive en metode til facilitering og evaluering af et efteruddannelsestilbud, dels at påvise metodens praktiske anvendelighed og den viden den kan frembringe.

Materiale og metoder

Enogfyrre praktiserende læger i Århus og Vejle Amter deltog i foråret 2000 i et kursus i diagnostik og behandling af patienter med funktionelle lidelser. Kurset omfattede et todages internatkursus og fire opfølgende aftenmøder. Kursisterne gennemgik en kognitivt orienteret træning i at håndtere patienter med funktionelle lidelser. Desuden blev de instrueret i at bruge et psykiatrisk standardspørgeskema (rating scales ) som en hjælp i diagnostikken. Spørgeskemaet er på én side og omfatter i alt 36 spørgsmål vedrørende somatisering, angst, depression og alkoholmisbrug. Kurset og det psykiatriske standardspørgeskema vil blive nærmere beskrevet i kommende publikationer.

Alle deltagende læger blev tilbudt et opfølgende besøg i deres praksis seks måneder efter kurset. Formålet med besøgene var at facilitere og evaluere lægernes kursusudbytte og erfaringer med brug af psykiatriske standardspørgeskemaer. Facilitatorerne var de fire førstnævnte forfattere, som alle er speciallæger i almen medicin. Én af forfatterne (Hans Kallerup ) underviser på kurset, de øvrige forfattere har forskningsprojekter med relation til det samlede efteruddannelsestilbud. Inden besøgene instruerede vi gensidigt hinanden gennem rollespil af PEB. Vi afsatte 30 minutter per besøg, som blev aflagt individuelt eller samlet hos læger i kompagniskaber. Lægerne fik ikke honorar for at modtage besøg.

Dialogen med lægerne var struktureret og tematiseret efter en model, som sigtede på systematisk at belyse lægernes behov og barrierer, herunder at fremhæve styrker, svagheder, muligheder og trusler forbundet med tilsigtede adfærdsændringer (7). Den valgte strategi for besøget har vi mnemoteknisk forkortet IB SWOT: incitements, barriers, strengths, weaknesses, opportunities og threats . Under hvert enkelt besøg tog facilitator noter på en checkliste med reference til IB SWOT-modellen (Fig. 1 ) og optog samtalen på bånd. Facilitatoren anvendte eksplorerende spørgsmål, når det gjaldt hovedpunkterne, men ellers lagde vi op til en deltagerstyret åben dialog med lægerne. De indsamlede tilkendegivelser blev efterfølgende kategoriseret for hvert af hovedpunkterne, ved at facilitatorerne to og to fremlagde deres resultater over for hinanden. Syntesen af de generelle temaer, dvs. lægernes erfaringer, incitamenter, barrierer og forslag til ændringer, blev derefter dokumenteret ved transskribering af udvalgte båndede citater (8). Som et led i faciliteringen samlede vi temaerne i et fælles resumé, som vi sendte til lægerne tre måneder efter besøgene.

Resultater

Otteogtredive (93%) af lægerne accepterede at modtage et efteruddannelsesbesøg. Vi blev generelt positivt modtaget af lægerne. Den valgte strategi fungerede godt under alle besøgene. »Og det at der sådan bliver fulgt op på det nu her, ikke også, det gør jo også, at det ikke ligesom går i glemmebogen« (interview nr. 1). Resultaterne er i det følgende struktureret efter IB SWOT-modellen (Fig. 2A og Fig. 2B ), dels ordnet i generelle temaer underbygget af citater.

Kurset

Generelt: Både læger med større og læger med mindre erfaring med kommunikationstræning beretter om et positivt udbytte af kurset og positive praktiske erfaringer med at anvende de indlærte teknikker. Flere af lægerne har oplevet, at det er blevet nemmere at have patienter, som de tidligere betragtede som vanskelige, i konsultationen: »Hvis det har flyttet noget, så har det i hvert fald flyttet min indstilling til de somatiserende patienter. De er blevet til at holde ud ... det kan patienterne mærke, og det flytter noget i den rigtige retning« (interview nr. 2). Lægerne har oplevet, at deres konsultationsstil er blevet modificeret: »Der er ingen tvivl om, at jeg griber dem anderledes an, end jeg gjorde - jeg har nok altid haft sådan min egen måde at komme ind på mange patienter. Det tror jeg, at det har vi nok i bund og grund alle sammen, når vi har været i praksis en tid. Så får vi sådan vores egen måde at gøre det på - men den er blevet modificeret« (interview nr. 3). Teknikkerne anvendes i va- rierende grad fra patient til patient, men kan i princippet bruges på alle patientgrupper: »... at man også sådan ved stringent somatiske patienter har lettere ved at komme ind på de bløde værdier, der hører med til at have en kronisk sygdom ...« (interview nr. 4).

Incitamenter: At nogle patienter kan opleves som mindre vanskelige: »Når man angriber det på den facon, så gør det det lidt lettere og jeg synes egentlig ikke, at jeg tidsmæssigt bruger mere tid nu ... det går jo meget lettere, og en som jeg synes var specielt vanskelig - det er blevet helt anderledes« (interview nr. 5).

Barrierer: Tidspresset i praksis: »Det er så svært at holde sig selv fast i det, fordi ... hvis man er kommet ind i, at der sidder for mange og venter, så er man ikke helt så effektiv i at bruge det her altså. Og det skøre ved det er jo, at man lærer det jo først, hvis man bruger det meget. Altså man skal bruge det meget for at lære det, altså for at blive bedre næste gang. Det er ikke så meget det, at man glemmer det, men man falder mere tilbage i gamle mønstre« (interview nr. 6).

Forslag til forbedringer: At arbejde med lægens personlige forudsætninger: »Jeg vil da sige, at det er et generelt problem, jeg har, ... at jeg tit ikke kan lade være, og det gør så også, at jeg har for lang ventetid ... og det er jeg selv utilfreds med, men det handler om mine egne grænser ... at jeg skal lære at stramme mere op ...« (interview nr. 7). At lave kurser på flere niveauer og mindske tidspresset: »Jeg var ved at gå fuldstændig i spåner over det tempo, I havde på« (interview nr. 8).« At fortsætte med supervisionsgrupperne: »Et forum at vende tilbage til med problemerne, det tror jeg er vigtigt« (interview nr. 9).

Det psykiatriske standardspørgeskema

Generelt: Lægerne anvender de udleverede standardspørgeskemaer på indikation, dvs. ikke systematisk i forhold til bestemte patientgrupper: »Nu kender jeg de fleste af dem, jeg kender deres problemstilling og ved, hvor det kan være aktuelt (at bruge spørgeskemaet) ...« (interview nr. 10). Spørgeskemaet udleveres oftest til patienten ved afslutningen eller inden starten af en konsultation: »Jeg bruger det typisk til ligesom for at afslutte en konsultation, fordi nu kan jeg ikke bruge mere tid her, altså. Så må vi ligesom samle dem op med de nye briller på næste gang. Så har jeg altså brugt den i den sammenhæng som støtte og som model kan man sige, struktur for vores samtale næste gang« (interview nr. 11). Både læger og patienter har haft overvejende positive erfaringer med at bruge psykiatriske standardspørgeskemaer som en del af konsultationsprocessen: »Jeg synes, at det har været meget nyttigt - også på en måde jeg ikke havde forestillet mig ... I to af tilfældene har patienterne brugt det til at ændre på nogen ting, bare ved at have skrevet skemaet. Det synes jeg var lidt sjovt ... Jeg behøvede næsten ikke at sige noget som helst ... De talte ud fra det, de var kommet til at tænke på, ved at skrive det skema. Den ene skiftede arbejde for eksempel ...« (interview nr. 12).

Incitamenter: 1) At bidrage til diagnostisk afklaring: »Vi kan også i løbet af konsultationen komme frem til ... at jeg er blevet så forvirret ... er den her patient deprimeret eller hvad er det? Så det giver mig ro og arbejdsrum at få dem til at udfylde det skema« (interview nr. 13). 2) At spare tid: »Hvis man er klar over, at man alligevel skal ind på den problematik, så sparer det (spørgeskemaet) tid« (interview nr. 10). 3) At forbedre dialogen: »Jeg tror, at de (patienterne) er lidt mere ærlige på et skema, end de er, når de snakker med mig« (interview nr. 14).

Barrierer: 1) »Falliterklæringen«: »Jeg oplever det nok lidt som en falliterklæring at være nødt til at give en patient et skema, sådan noget med - jamen kan du da virkelig ikke selv finde ud af det?« (interview nr. 1). 2) Tro og fornemmelser: »Jeg tror mere på min egen fornemmelse end på skemaet« (interview nr. 9).

Forslag til forbedringer: At indøve brugen af spørgeskemaerne i forbindelse med kurset: »Der blev lagt for lidt vægt på det under kurset, fordi man nåede ikke at blive fortrolig med det« (interview nr. 15). At identificere målgrupper af patienter, hvor det er relevant at bruge redskabet: »Personligt, har jeg tænkt på bagefter; jeg ved ikke, om jeg havde fanget ham ... eller ville være kommet på (at udlevere skemaet)« (interview nr. 12).

Diskussion

Med den valgte metode (IB SWOT) har det været muligt at generere viden om lægers motivation og praktiske muligheder for at opnå og vedligeholde tilsigtede adfærdsændringer. Den høje deltagelsesprocent og positive modtagelse viser, at der ikke var væsentlige hindringer for at gennemføre PEB inden for rammerne af det beskrevne efteruddannelsestilbud. Evaluering af samtalernes forløb viste, at den valgte strategi blev oplevet som en konstruktiv ramme for dialogen under besøgene. Interviewguiden (Fig. 1) fungerede tilfredsstillende, også selv om spørgsmålene om styrker/muligheder ikke forekom logisk adskilte. Rent praktisk fungerede de sådan, at vi kunne identificere de aktuelle styrker og få lægerne til at overveje fremtidige (nye) muligheder.

Interventionen siger ikke noget om, i hvilket omfang vores besøg rent faktisk har faciliteret en adfærdsændring hos lægerne, men blot at det var muligt systematisk at fokusere dialogen på forhold af betydning for en vellykket implementering.

Undersøgelsens resultater og vores evaluering af disse kan være biased: Vores egen involveri ng i forsøget med psykiatrisk efteruddannelse af lægerne har haft betydning for vores motivation og forsøg på at beskrive lægernes meninger og tilkendegivelser. Tilsvarende kan lægerne have været tilbageholdende med kritiske tilkendegivelser over for os. Omvendt har den semistrukturerede dialog og vores indbyrdes præsentation af data (triangulering) i analysefasen bidraget til, at forskelligheden i temaerne er kommet til udtryk. De mange interview og den høje deltagelsesprocent har været med til at sikre en høj grad af datamætning. Lav deltagelse havde været særlig kritisk i forhold til at identificere behov og barrierer for adfærdsændring.

Strategien for PEB bør fremover være fokuseret på identificerede behov og påvirkelige barrierer og en løbende monitorering af disse (5). Andre strategier, f.eks. klar og målrettet undervisning, brug af remindere (på beslutningstidspunktet) samt påvirkning af lægerne gennem brug af lokale opinionsledere, har en dokumenteret effekt med hensyn til at påvirke lægers adfærd. Sådanne strategier kan med fordel indgå i og kombineres med PEB (4, 9).

Vores intervention skal ses som et led i en nødvendig metodeudvikling for PEB. Resultaterne viser, at metoden i kombination med et efteruddannelsestilbud er brugbar, og at den kan frembringe oplysninger af betydning for implementeringen af ny viden. Vi foreslår, at den indgår i udviklingen og evalueringen af PEB herhjemme. Generelt kan vi anbefale en fortsat teoretisk kvalificering af, hvad der skal være indholdet i »den sorte boks« ved PEB, og at effekten heraf samtidig bliver evalueret på læge- og patientniveau.

Kaj Sparle Christensen, Forsk-ningsenheden for Funktionelle Lidelser, Barthsgade 5, 1., DK-8200 Århus N.

Antaget den 21. januar 2003.

Århus Universitetshospital, Forskningsenheden for Funktionelle Lidelser,

Aarhus Universitet, Forskningsenheden for Almen Medicin, og

Vejle Amt, Kvalitetsudviklingsudvalget Q2.